吸氣峰壓、平臺壓對機械通氣下呼吸窘迫鑒別的意義

岳茂奎 張福森 王 薇

機械通氣患者由于有氣管插管或氣管套管的緣故，當出現呼吸窘迫時，往往會因患者不能進行有效的表達而導致臨床診斷的困難。由于患者是在機械通氣的情況下出現呼吸窘迫，如不及時處理，后果將十分嚴重，例如氣胸，由于機械通氣可直接導致氣胸的加重，因此及時發現和處理呼吸窘迫，意義非常重大［1］。對于如何有效的判斷呼吸機通氣下的呼吸窘迫，我們發現，通過觀察機械通氣時氣道吸氣峰壓和平臺壓的變化，對呼吸窘迫的原因具有一定的鑒別診斷意義，現將我們的臨床結果報道如下。

資料和方法

一、一般資料

病例為2008年12月至2010年12月本院重癥醫學科(intensive care unit，ICU)收治的60例患者，其中男52例，女8例，年齡56～79歲，平均(67±6)歲。所有患者均行機械通氣，在發生呼吸窘迫前患者病情穩定。基礎病種:心肺腦復蘇(cardiac-pulmonary cerebral resuscitation，CPCR)后14例，糖尿病(diabetes mellitus，DM)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)6例，冠心病、肺炎10例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)12例，復合外傷8例，腦血管意外6例，腦血管病變2例，毒物、藥物中毒2例。所有患者均接受氣管插管及機械通氣支持24 h以上者，氣管導管內徑為7.0～8.0 mm。根據患者病情需要給予常規治療。

二、機械通氣策略

應用PB840型呼吸機進行輔助通氣。所有患者取平臥位。通氣模式為同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)，采用定容型通氣(volume control ventilation，VCV)，吸入潮氣量(tidal volume，VT)8～10 ml/kg，恒定吸氣流速(peak inspiratory flow，PIF)為30 L/min，吸氣末暫停時間(pause time)為0.5 s，通氣頻率(RR)為12次/min，呼氣末氣道正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)為3 cm H2O，吸氣觸發靈敏(trigger)為3 L/min。分別記錄呼吸窘迫前和呼吸窘迫發生后，監測連續5次通氣的氣道峰壓(peak airway pressure，PAP)、平臺壓(Pplateau)。并計算患者的系統靜態順應性(the chest static state compliance，Cst)、氣道阻力(airway resistance，Raw)，取其平均值作為統計數據用。

三、呼吸窘迫的判定

①患者在機械通氣過程中，出現呼吸頻率增加，呼吸頻率大于30次/min，同時血氧分壓小于80 mm Hg即認定為呼吸窘迫;②所有患者在出現呼吸窘迫后，根據臨床癥狀和體征，給予相應的輔助檢查或處理，明確診斷后給予治療，患者呼吸窘迫消失或明顯減輕，即認定為引起呼吸窘迫的原因。

四、統計學處理

結 果

一、呼吸窘迫病因

60例中，分別由以下原因引起，見表1。在發生呼吸窘迫時，PAP減少主要見于通氣通路漏氣和過度通氣，而PAP增加見于氣道痙攣，肺水腫、肺不張等。PAP不變則發生于肺栓塞和重度貧血。

二、Pplateau變化情況

在PAP增加的48例中，平臺壓(Pplateau)增加者15例，不變者33例，平臺壓增高主要見于腹脹、肺不張、氣胸、肺水腫和ARDS，平臺壓不變者主要見于誤吸、氣道痙攣，氣道分泌物增加和氣管插管阻塞。見表2。

三、Raw、Cst的變化情況

在PAP增加的48例中，平臺壓增加者同時伴有靜態順應性的下降，與呼吸窘迫前比較，差異有統計學意義，單純PAP增加者僅表現為氣道阻力的增加，無靜態順應性的改變，見表3。

表1 60例患者機械通氣下呼吸窘迫的病因及PAP的變化()Table 1 Pathogenesis and PAP of 60 patients with the respiratory distress in mechanical ventilation()

表1 60例患者機械通氣下呼吸窘迫的病因及PAP的變化()Table 1 Pathogenesis and PAP of 60 patients with the respiratory distress in mechanical ventilation()

注:a配對t檢驗，與前組比較，P＜0.05

表2 48例PAP升高患者機械通氣下PPlateau變化情況()Table 2 The changes of Pplateau of elevated PAP in 24 patients in mechanical ventilation()

表2 48例PAP升高患者機械通氣下PPlateau變化情況()Table 2 The changes of Pplateau of elevated PAP in 24 patients in mechanical ventilation()

注:a配對t檢驗，與前組比較，P＜0.05

表3 PAP增加組Raw、Cst的變化 ()Table 3 The change of Raw and Cst in PAP increasing group()

表3 PAP增加組Raw、Cst的變化 ()Table 3 The change of Raw and Cst in PAP increasing group()

注:a配對t檢驗，與前組比較，P＜0.05

討 論

機械通氣下發生的呼吸窘迫是ICU比較常見的一種情況，由于機械通氣的患者一般病情比較危重，所以，一旦患者在機械通氣下出現呼吸窘迫，需要及時的進行正確處理。但由于患者不能有效表述病情的變化。因此，輔助檢查往往能提供有效的幫助。我們通過對60例患者的病因結果進行分析，發現在眾多原因中，持續觀察機械通氣下，吸氣峰壓和平臺壓的變化，對判斷呼吸窘迫的原因有一定的指導意義。

氣道峰壓是吸氣時患者系統內產生的最大近端氣道壓。平臺壓則反映呼吸系統彈性回縮壓及機械通氣時肺泡承受的最大壓力［2］。通過觀察我們發現，當患者出現呼吸窘迫時，首先觀察吸氣峰壓改變，可以對某些疾病做出有效判斷。從我們的觀察結果分析，肺栓塞發生時，患者往往并沒有明顯的吸氣峰壓的改變，而氣道漏氣、過度換氣，則表現為吸氣峰壓的降低。從本組呼吸窘迫發生的機率來講，吸氣峰壓增加的病例占有比較大的比例。在本組患者當中，引起患者吸氣峰壓增加的因素常見的就有誤吸、氣道痙攣、分泌物、氣管插管阻塞、腹脹、肺不張、氣胸、肺水腫、ARDS等諸多因素。而通過進一步分析平臺壓的變化情況，可以將峰壓增高的原因分為單純吸氣峰壓的增加及合并平臺壓升高兩類。單純氣道阻力增加的常見原因主要為誤吸、氣道痙攣、分泌物、氣管插管阻塞等，這些疾病的特點為平臺壓并沒有明顯的增加，而僅表現為吸氣峰壓的增加。而腹脹、肺不張、氣胸、肺水腫、ARDS等疾病則在吸氣峰壓的增加的同時，還伴有平臺壓的增加。我們同時對上述疾病的氣道阻力和靜態順應性進行了分析，發現單純氣道峰壓增加的疾病，其氣道阻力也相應的增加，但并沒有靜態順應性的明顯改變。同時有平臺壓增加的疾病，往往有靜態順應性的下降。

對于呼吸機本身發生的故障引起的呼吸窘迫，可以通過脫離呼吸機后，給予氣囊輔助通氣，如患者有明顯的呼吸窘迫的緩解，則應考慮呼吸機的問題，應立即進行檢查，如故障不能短時間解除，則應更換呼吸機進行機械通氣。

通過對吸氣峰壓和平臺壓的觀察和分析，我們可以初步判斷出患者機械通氣下呼吸窘迫發生的部分原因，特別是在吸氣峰壓增加的情況下，通過對平臺壓的分析可以迅速判斷出是否有順應性下降情況的存在，為進一步的檢查奠定一個比較可靠的基礎。

1 Petersen GW，Baier H.Incidence of pulmonary barotrauma in a medicl ICU［J］.Crit Care Med，1983，11:67-69.

2 Marcy TW，Marini JT.Respirtory distress in the ventilatedpatient［J］.Clin Chest Med，1994，15(1):55-73.