中心靜脈導管相關性感染的高危因素分析與對策

張 敏 趙潤平

張敏:女，本科，主管護師

近年來，中心靜脈置管已廣泛應用于危重患者搶救、血液透析、化療、穩定狀態輸液、胃腸外營養、中心靜脈壓監測等臨床各方面［1］，成為進行血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持的主要途徑，極大方便了臨床治療和護理。但由于置管引起的中心靜脈導管相關性感染已占醫院感染的60% 以上［2］，成為最常見的醫院內獲得性感染之一。有資料報道，中心靜脈置管引起的血液感染較未置管者高20～30 倍［3］，目前導管相關性菌血癥已占醫院獲得性菌血癥的20%～30%，一旦發生中心靜脈導管相關性感染(CVC-RI)，不僅增加患者的治療費用，延長住院時間，并且對患者機體及生活質量均產生不良影響，還可引起其他嚴重后果，如心內膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等［4］。為此，我們回顧性分析了行中心靜脈置管治療患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2011年12月我院腫瘤科及重癥監護室患者行中心靜脈置管術者198 例，其中男128例，女70 例。年齡范圍最小16 歲，最大89 歲，平均(54.8 ±8.9)歲。鎖骨下靜脈穿刺73 例，頸內靜脈穿刺73 例，股靜脈穿刺52 例。

1.2 中心靜脈導管相關性感染的診斷標準 根據衛生部《醫院感染診斷標準》規定［5］，符合下述3 條之一即可診斷為中心靜脈導管相關性感染:(1)靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。(2)沿導管的皮下走行部位出現非外在因素所致的疼痛性、彌散性紅斑。(3)經血管介入性操作，發熱＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。

1.3 觀察指標 認真做好中心靜脈置管前記錄，包括體溫、白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白計數、白蛋白計數。同時做好穿刺點位置、留置時間等情況的記錄。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.1 進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者一般資料比較(表1)

表1 患者一般資料比較 例(%)

2.2 患者置管前體溫、血生化參數與置管后感染間的關系(表2)

表2 患者置管前體溫、血生化參數與置管后感染間的關系 例(%)

2.3 不同導管留置時間、置管部位的感染情況比較(表3)

表3 不同導管留置時間、置管部位的感染情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 導管相關性感染與患者自身基礎疾病和身體狀況的關系 由表1、表2 可見，患者自身基礎疾病、身體狀況與中心靜脈導管相關性感染關系密切。如果患者患有嚴重基礎疾病如糖尿病，或機體免疫力低下、置管前體溫升高、白蛋白降低、白細胞水平低均會增加感染的幾率。如果在置管前患者的體溫升高，則提示患者可能存在其他感染，此時強行置管，會增加內源性感染途徑引起導管相關性感染的風險。糖尿病作為常見的基礎性疾病，本身較正常人群相比發生感染的幾率就高，因此置管后發生感染的幾率也相應增高。血清白蛋白水平是反映營養狀況的重要指標，本研究中發生血清白蛋白低的患者導管相關性感染的發生率高于血清白蛋白正常的患者，這一結果提示營養不良是導管相關性感染的又一易感因素。營養不良會加重感染和免疫抑制，危重癥患者蛋白質分解增多，合成減少，造成負氮平衡，進一步加重營養不良，形成惡性循環［6］。

3.2 導管相關性感染與置管時間、置管部位的關系 由表3可見，導管留置時間≥7 d 者發生導管相關性感染的幾率高于＜7 d 的患者，感染發生率與導管留置時間呈正相關。原因可能與導管置入24～48 h 纖維蛋白鞘包繞周圍微生物定植，置管時間越長微生物定植率越高有關，因此在保證治療的前提下盡可能地減少導管的留置時間。由股靜脈置管發生感染的幾率高于頸內靜脈和鎖骨下靜脈，這可能是因為股靜脈臨近會陰部容易受排泄物污染，此處皮膚潮濕適合細菌的生長繁殖，與頸胸部相比股靜脈穿刺置管更易感染［7］。另外，本研究3 個部位置管感染率排序由高到低依次為股靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈，與相關文獻報道一致。

4 對 策

4.1 實施導管相關性感染風險的護理評估 本研究顯示，患者自身基礎疾病、身體狀況、留置時間等均與置管后的感染密切相關。因此，在每次置管前后都應對可能導致導管相關性感染的高危因素進行評估，有針對性的對高危人群實施預見性護理，如對糖尿病患者提供遠離感染的保護等，有利于將問題消滅在萌芽狀態，將置管引起的感染幾率降至最低。

4.2 合理選擇穿刺部位和留置時間 選擇合理的穿刺部位，既可保證置管的安全性和實用性，又能最大限度避免置管感染、損傷等并發癥的發生。如果擬留置導管的時間短于5～7 d，應首選頸內靜脈，因其發生機械操作并發癥率最低;如果應用時間超過5～7 d，可考慮選擇感染率相對低的鎖骨下靜脈;如需長時間留置并主要用于靜脈營養和長期化療時，則應考慮選擇PICC。對于血管條件不佳的患者還應考慮到穿刺的成功率，必要時可在超聲下引導穿刺，以免損傷穿刺點的皮膚及周圍組織，增加感染的機會。

4.3 落實動態連續的護理質量管理 建立專業的導管護理團隊，患者置管后由專業護理人員注意觀察穿刺點局部的感染表現和全身感染征象，關注和跟蹤血培養報告，認真記錄置管、更換敷料的日期、時間、操作者、穿刺點變化等情況，鼓勵患者主動反饋置管部位的變化及不適，為第一時間解決問題提供客觀依據，通過專業化的護理降低導管相關性感染的發生率。

4.4 加強置管后導管的固定與維護 資料顯示，中心靜脈導管置入后數天內血中纖維蛋白逐漸沉積在導管表面，形成一層纖維膜，這層纖維膜成為微生物良好的寄生場所，并促進穿刺口局部皮膚微生物沿導管表面向體內遷移，最終導致全身感染。因此，順利穿刺和成功置管只是中心靜脈導管的第一步，妥善的固定與維護也是減少感染的重要環節。為防止導管堵塞，正確的封管是有效防止并發癥的重要環節。同時，輸液連接口盡量減少附加裝置，減少接頭開啟;應做到導管專用，避免經導管抽血、輸血;避免使用氣針、三通管等，防止微生物通過空氣或連接部進入輸液管道，減少纖維蛋白的沉積，降低細菌的移位生長。

總之，為了預防中心靜脈置管感染的發生，護理人員應熟知導管護理的常規程序及異常情況的處理措施，掌握感染發生的規律，通過對高風險因素的評估采取針對性的預見措施，明確觀察的重點，規范執行各項操作，就可以達到降低導管相關性感染的發生率、縮短監護時間、確保治療效果、提高患者滿意度的目的。

［1］喻學海，鄒曉輝，彭 蔚，等.中心靜脈穿刺置管380 例臨床分析［J］.海南醫學院學報，2009，15(4):329-331.

［2］Bouza E，San Juan R，Munoz P，et a1.A European perspective on intravascular catheter-related infections:report on the microbiology workload，aetiology and antimicrobial susceptibility(ESGNI- 005 Study)［J］.Clin Microbiol Infect，2004，10(9):838-842.

［3］殷大奎，王宗河，王 羽主編.臨床醫院感染學［M］.第2 版.長沙:湖南科學技術出版社，2005:360-363.

［4］楊海燕.中心靜脈導管并發癥的防治進展［J］.上海護理，2007，7(3):56-59.

［5］衛生部.醫院感染診斷標準［S］.中華人民共和國衛生部衛醫發［2001］2 號.

［6］Beto JA，Bansal VK，Hart J，et a1.Hemodialysis prognostic nutrition index as a predictor for morbidity and mortality in hemodialysis patients and itscorrelation to adequacy of dialysis.Council on renal nutrition national research question collaborative study group［J］.J Ren Nutr，1999，9(1):2-8.

［7］鄒 琳，俞森洋.血管內導管相關的血行感染［J］.解放軍醫學雜志，2005，30(1):82-84.