早產(chǎn)兒敗血癥與胎膜早破的關(guān)系及護(hù)理對(duì)策

紀(jì)素粉 劉素哲

紀(jì)素粉:女，本科，主管護(hù)師

新生兒敗血癥系指細(xì)菌侵入新生兒血循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖和產(chǎn)生毒素造成的全身感染。新生兒敗血癥的比例在新生兒感染性疾病中仍占有較大比重，且危害嚴(yán)重。胎膜早破即臨產(chǎn)前胎膜破裂，分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破，未足月胎膜早破發(fā)生率為2%～3.5%［1］，25%～40%的早產(chǎn)是由胎膜早破引起的，早產(chǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良圍產(chǎn)兒預(yù)后，在圍產(chǎn)兒死亡中早產(chǎn)兒占75%左右，對(duì)早產(chǎn)治療的最終目的是提高早產(chǎn)的存活率［2］。因此，掌握胎膜破裂對(duì)早產(chǎn)新生兒的影響及此類敗血癥病原菌的流行分布，對(duì)有效控制本病的發(fā)生及迅速正確的抗菌治療，降低新生兒敗血癥的發(fā)病率及病死率至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我科2008年2月～2009年1月住院的胎膜破裂致早產(chǎn)的新生兒124 例，男83 例，女41 例。其中胎膜破裂至出生時(shí)間≤24 h 者58 例，占46.77%;＞24 h 者66例，占52.23%。診斷為新生兒敗血癥80 例，平均體重(2.38±0.63)kg。平均孕周34+1周。

1.2 實(shí)驗(yàn)室資料 本研究采用回顧性病例分析對(duì)臨床胎膜早破致早產(chǎn)新生兒敗血癥的病原菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均在應(yīng)用抗菌藥物之前常規(guī)無(wú)菌技術(shù)操作下取靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)。新生兒敗血癥是新生兒期嚴(yán)重的細(xì)菌感染性疾病，其治療成功的關(guān)鍵在于盡早明確病原菌及選用合適的抗菌藥物。本研究通過對(duì)我院80 份新生兒敗血癥血標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)74 例血培養(yǎng)陽(yáng)性，均為單一致病菌;6 例為臨床診斷。

2 方 法

2.1 標(biāo)本采集與細(xì)菌培養(yǎng) 80 例患者均在應(yīng)用抗菌藥物之前常規(guī)無(wú)菌抽取新生兒靜脈血注入血培養(yǎng)瓶送化驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)。

2.2 細(xì)菌鑒定 BACTEC9050 ?全自動(dòng)血培養(yǎng)箱，BD 公司PEDS PLVS?(兒童型)培養(yǎng)瓶，用熒光法連續(xù)檢測(cè)細(xì)菌成長(zhǎng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 胎膜早破的時(shí)間與感染的關(guān)系 胎膜早破至出生時(shí)間＞24 h 新生兒敗血癥發(fā)生情況高于胎膜早破至出生時(shí)間≤24 h 者，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 胎膜破裂至出生時(shí)間與細(xì)菌感染的關(guān)系

3.2 病原菌的分布特征及構(gòu)成比(表2)

表2 74 株病原菌的分布特征及構(gòu)成比

3.3 臨床特點(diǎn) 本組新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)不典型，癥狀缺乏特異，表現(xiàn)以精神反應(yīng)差、少哭、吃少、動(dòng)少(占57.50%)，皮膚黃疸(占51.25%)，體溫異常(占52.50%)為主，有胃腸道癥狀36.25%，給診斷帶來一定的困難，因此對(duì)胎膜早破的早產(chǎn)新生兒不明原因的精神食欲差、哭聲減弱或體溫異常而無(wú)法解釋時(shí)應(yīng)引起高度重視，注重常規(guī)血培養(yǎng)檢查，嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

3.4 轉(zhuǎn)歸 80 例敗血癥患者治愈65 例，占81.25%;治療1周左右病情明顯好轉(zhuǎn)因其他原因出院8 例，屬基本治愈，占10.00%，總治愈率為91.25%。7 例患兒(8.75%)48 h 內(nèi)自動(dòng)出院，預(yù)后效果不詳。無(wú)1 例臨床死亡患兒。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 觀察生命體征 保持體溫恒定，新生兒體表面積相對(duì)較大，體溫影響因素除感染外還受環(huán)境的影響，對(duì)體溫不升者給予暖箱保暖，以防硬腫癥發(fā)生;對(duì)體溫升高者給予物理降溫(松解包被或枕冷水袋)，必要時(shí)遵醫(yī)囑采用藥物降溫。密切觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。維持正常的體溫，維持合理的熱平衡狀態(tài)，可使基礎(chǔ)代謝率維持在適當(dāng)水平，以減少對(duì)身體的損害。用床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸、血氧飽和度等。必要時(shí)給予混合氧氣吸入等。

4.2 臍部皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理 胎膜早破時(shí)，細(xì)菌上行污染羊水，亦可由胎兒產(chǎn)傷破損處或臍帶結(jié)扎處侵入血液發(fā)展為敗血癥，新生兒皮膚角質(zhì)層和真皮層薄嫩，膠原纖維排列疏松，機(jī)械阻擋病原菌入侵的外部屏障易受損傷，其特異性和非特異性免疫功能均不成熟，不能有效的殺死入侵的病原菌，致使入血的病原菌易于繁殖、播散發(fā)展為敗血癥。因此，對(duì)此類嬰兒及時(shí)進(jìn)行臍部皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理很重要。口腔護(hù)理采用消毒棉簽蘸取制霉菌素溶液輕輕擦拭口腔內(nèi)舌面、齒齦、口腔黏膜，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的患兒則增加護(hù)理次數(shù)。保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚破損。臍部護(hù)理采用碘酒、酒精局部消毒，有肉芽生長(zhǎng)時(shí)用10%生理鹽水貼敷。

4.3 環(huán)境與消毒 根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)分病房，避免交叉感染，病室溫度保持在22～26℃，相對(duì)濕度50%～60%。每天進(jìn)行通風(fēng)換氣、紫外線消毒，工作人員觸摸每例患兒前均要徹底洗手。

4.4 光療的護(hù)理 對(duì)黃疸較重需光療的患兒，應(yīng)注意用眼罩、尿布罩住眼睛和外生殖器，由于光照使不顯性失水增加，因此應(yīng)注意補(bǔ)充水分，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)巡視。監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)的黃疸情況，發(fā)現(xiàn)病情時(shí)對(duì)癥處理并迅速通知醫(yī)師配合搶救治療。本組患兒未出現(xiàn)膽紅素腦病。

4.5 飲食管理 根據(jù)病情采用不同的喂養(yǎng)方式，新生兒敗血癥患兒多表現(xiàn)吃少、腹脹、少動(dòng)，因此應(yīng)注意觀察患兒有無(wú)嘔吐、嘔吐物性質(zhì)、有無(wú)腹脹。對(duì)經(jīng)口進(jìn)食(口服或口飼)的患兒注意耐受情況，進(jìn)食前必須檢查胃內(nèi)殘留情況，注意有無(wú)消化道出血，據(jù)不同情況選擇喂養(yǎng)時(shí)間及量，為保證足夠營(yíng)養(yǎng)必要時(shí)聯(lián)合使用靜脈營(yíng)養(yǎng)。對(duì)疑有中毒性腸麻痹或壞死性小腸結(jié)腸炎者須禁食、胃腸減壓。對(duì)有腹脹患兒采用開塞露稀釋后灌腸，同時(shí)密切觀察病情變化。

4.6 合理用藥 保證抗菌藥物有效進(jìn)入體內(nèi)，要注意藥物稀釋濃度，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)，必要時(shí)做尿液檢查。本組患兒經(jīng)尿液檢查未出現(xiàn)用藥后異常。

5 討 論

新生兒敗血癥是新生兒常見且嚴(yán)重的致命性疾病之一，新生兒易感染的原因主要是在出生前幾天內(nèi)尚未建立完善的正常菌群，其特異性免疫及非特異性免疫功能均不成熟，感染后易擴(kuò)散而導(dǎo)致敗血癥［2］。新生兒敗血癥是由細(xì)菌侵入血液循環(huán)，在血液中繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的全身性感染，是新生兒期的多發(fā)病，其發(fā)病率占活嬰的1%～10%［3］，早產(chǎn)兒發(fā)病率更高。新生兒敗血癥病原菌種類繁多，各種病原菌的構(gòu)成比隨著年代、地域不同而變遷。但近10年來各類文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)會(huì)菌感染有逐漸增多的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)一直以葡萄球菌占首位，大腸桿菌次之，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使致病菌的耐藥性逐年上升，并出現(xiàn)多重耐藥，表皮葡萄球菌已成為新生兒敗血癥的主要致病菌，特別是凝血酶葡萄球菌引起的感染。我們的統(tǒng)計(jì)資料均為單一致病菌，未發(fā)現(xiàn)二重感染。致病菌中凝血酶陰性葡萄球菌感染的敗血癥占全部病例的63.51%。凝血酶葡萄球菌已被公認(rèn)為病原菌，可產(chǎn)生毒力因子，且有嚴(yán)重致病性，而此病原菌具有附著表面、產(chǎn)生細(xì)胞外粘液的特性。由于抗藥性產(chǎn)生已成為院內(nèi)感染的重要病原菌，故對(duì)有胎膜早破致早產(chǎn)的新生兒極易感染。所以早產(chǎn)新生兒敗血癥的治療是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)面臨的最棘手的問題，應(yīng)積極采取預(yù)防性護(hù)理措施并綜合療法根據(jù)血培養(yǎng)藥效結(jié)果選擇有效的、副作用少的抗菌藥物，輔以支持療法。新生兒敗血癥的病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性越來越普遍，耐藥率也不斷增高，多重耐藥菌所致的新生兒感染不僅是國(guó)內(nèi)，在國(guó)外也是最棘手的臨床問題。應(yīng)根據(jù)病原菌的分布特點(diǎn)，依據(jù)藥敏結(jié)果選用有效的抗菌藥物，對(duì)避免盲目濫用廣譜抗菌藥物具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

由于早產(chǎn)兒免疫器官尚未發(fā)育健全、激素等免疫抑制劑的大量應(yīng)用使患兒免疫功能低下，對(duì)低毒力條件致病菌易感且新生兒敗血癥患兒往往中毒癥狀不典型，僅表現(xiàn)為精神反應(yīng)差、少吃、少動(dòng)、不明原因黃疸等常被誤診，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)以上癥狀時(shí)對(duì)患兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)視和護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)敗血癥早期表現(xiàn)，有利于早期診斷及治療。國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒發(fā)生率為5%～15%，在圍產(chǎn)兒死亡中占75%［2］。因此防止早產(chǎn)的發(fā)生對(duì)于降低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率至關(guān)重要。

胎膜為天然屏障，胎膜早破則失去了保護(hù)作用，使陰道正常菌群上行宮腔異位生長(zhǎng)為致病菌而發(fā)生感染，由于胎膜早破時(shí)羊水減少使羊水中抗菌物質(zhì)減少，防細(xì)菌侵入能力降低，對(duì)于產(chǎn)科并發(fā)胎膜早破出生的新生兒應(yīng)嚴(yán)密觀察。凝固酶陰性葡萄球菌是人體正常菌群的主要組成部分，定居在人體皮膚和黏膜表面，污染率較高，因此在進(jìn)行各種操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)做好消毒隔離。胎膜破裂后其上行感染進(jìn)入羊膜腔，胎兒免疫力低下，常引起菌血癥或敗血癥。有研究表明，34～36 孕周未足月胎膜早破患者，保胎治療除了增加宮內(nèi)感染發(fā)生率之外，不會(huì)改善新生兒的結(jié)局［4］。在所有胎膜早破性早產(chǎn)中干預(yù)組與不干預(yù)組新生兒敗血癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性［5］。本研究認(rèn)為胎膜早破時(shí)間越長(zhǎng)新生兒敗血癥發(fā)病率越高，所以主張對(duì)胎膜早破孕婦及早終止妊娠，以減少新生兒敗血癥發(fā)生。為減少早產(chǎn)新生兒敗血癥的發(fā)病，應(yīng)對(duì)孕期保健引起高度重視，避免胎膜早破發(fā)生。新生兒敗血癥早期癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難。經(jīng)仔細(xì)觀察患兒的表現(xiàn)和分析實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，才能作出診斷。總結(jié)80 例患兒的臨床特點(diǎn)，均采用嚴(yán)格消毒隔離，早期預(yù)防性護(hù)理及治療，治愈率91.25%。因此我們建議在具有多種危險(xiǎn)因素、高度懷疑感染的患者中采取早期干預(yù)、合理有效用藥以期獲得滿意療效。

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