利培酮與喹硫平聯合氯米帕明治療難治性強迫癥的療效比較

陳 香 陳仁德 陳明菊

強迫癥的治療迄今仍比較棘手，雖然氯米帕明和選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)對其治療有效，但仍有40%～60%的患者療效欠佳［1］。有報道聯合不典型抗精神病藥物利培酮、喹硫平和阿立哌唑等對該部分難治性病例可能有效［2、3、4］。但聯合上述不同的抗精神病藥物治療強迫癥其療效是否有差異卻鮮有報道。為此，筆者采用利培酮和喹硫平分別聯合氯米帕明治療難治性強迫癥并比較其療效，報道如下:

1 對象和方法

1.1 對象 為2008年1月～2011年7月在攀枝花精神衛生中心就診的門診及住院患者。診斷符合CCMD－3 中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)中強迫癥的診斷標準［5］。性別不限，年齡20～56歲，Yale－Brown 強迫癥量表(Y－BOCS)［6］評分總分≥18分，既往曾接受過2 種或2 種以上不同作用機制的足量、足療程抗強迫藥物，且治療效果不明顯或無效(包括單獨使用過氯米帕明但未曾使用過利培酮和喹硫平)，病程≥2年，排除繼發性強迫障礙和各種嚴重軀體疾病。共有62例滿足入組條件。按隨機數字表的方法將其隨機分為利培酮組和喹硫平組，兩組各31例。其中利培酮組男18例，女13例，平均年齡(40.25±7.56)歲，平均病程(12.42±9.36)年，Y－BOCS均分為(27.05±2.68)分，漢密頓焦慮量表(HAMA)均分為(25.02±3.56)分，漢密頓抑郁量表(HAMD)均分為(24.96±3.25)分。喹硫平組男16例，女15例，平均年齡為(38.96±8.28)歲，平均病程為(12.74±9.48)年，Y－BOCS 均分為(27.16±2.54)分，HAMA 均分為(25.06±3.48)分，HAMD 均分為(24.38±3.62)分。兩組在性別、年齡、病程和各量表評分方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均簽署知情同意書，告之單獨使用氯米帕明治療效果不佳需聯合利培酮或喹硫平治療。氯米帕明劑量為200～300mg/d。利培酮和喹硫平均從小劑量開始，于20 天左右根據個體差異分別逐漸加量至4～6mg/d 和200～300mg/d。藥物不良反應嚴重者可使用苯海索、普萘洛爾、阿普唑侖和酚酞片等。治療期間不再合并其它抗精神病藥物。療程不短于半年。療效評定采用Y－BOCS、HAMD、HAMA 于治療前、治療后第8、16 及24 周末評分，以Y－BOCS 減分率評定療效，即減分率≥75%為痊愈、50%～74%為顯著進步、25%～49%為有效、＜25%為無效，顯效率為減分率≥50%。同時每4 周檢查一次血常規、血糖、肝腎功能、體重、大小便和ECG。用治療時出現的癥狀量表(TESS)評定藥物不良反應，于治療后第8、16 及24 周末各評定一次。

統計分析:將所有數據輸入社會科學統計軟件13.0 版處理，并進行卡方檢驗、方差分析和t 檢驗。療效分析采用Ridit分析。

2 結 果

2.1 兩組治療前后Y－BOCS、HAMA 和HAMD評分比較(見附表)。

附表 兩組治療前后Y－BOCS、HAMA 和HAMD 評分比較

由附表顯示，兩組治療后第8、16 及24 周末Y－BOCS、HAMA 和HAMD 評分較治療前均有明顯降低，差異具有顯著性(P＜0.01)。說明利培酮或喹硫平聯合氯米帕明治療難治性強迫癥有效。兩組治療后第8、16 及24 周末Y－BOCS、HAMA 和HAMD 評分同期組間比較，喹硫平組評分低于利培酮組，差異具有顯著性(P＜0.01)。提示氯米帕明聯合喹硫平治療難治性強迫癥優于聯合利培酮。

2.2 兩組臨床療效比較 治療第24 周末利培酮聯合氯米帕明組痊愈8例，顯著進步6例，進步11例，無效6例，顯效率為45.16%;喹硫平聯合氯米帕明組分別為11例，10例，6例，無效4例，顯效率67.74%。經Ridit分析差異具有顯著性(P＜0.05)，提示氯米帕明聯合喹硫平治療難治性強迫癥療效優于氯米帕明聯合利培酮。

2.3 兩組不良反應比較 利培酮組發生心慌、靜坐不能12例，肌張力障礙10例，體重增加8例，月經紊亂5例，竇性心動過速3例，肝功輕度異常2例，頭暈2例，非產后泌乳1例;喹硫平組困倦10例，體重增加10例，體位性低血壓5例，頭暈3例，口干3例，便秘3例，心悸2例，肝功輕度異常2例。多數患者發生藥物不良反應經對癥處理可減輕或消失，少數則需將抗精神病藥物劑量減量。

3 討 論

本文結果表明利培酮和喹硫平聯合氯米帕明均可改善難治性強迫癥患者的癥狀。這與二者均為不典型抗精神病藥物，都有可能通過對5－HT2或DA2受體的阻滯發揮抗強迫的增效作用有關，與張新華［3］等報道一致。其中利培酮聯合氯米帕明治療難治性強迫癥的顯效率為45.16%，低于張陸云［7］等53.33%的報道，分析原因可能與病例選擇有關，因本文選擇的是難治性患者。本文還提示喹硫平聯合氯米帕明治療難治性強迫癥療效優于利培酮聯合氯米帕明，其原因可能與利培酮治療期間發生靜坐不能和肌張力障礙等加重了強迫癥患者的焦慮和抑郁有關，因為強迫癥患者自身就存在認知功能障礙。但由于本研究樣本量較小，且非隨機雙盲的對照研究，故真實的結果究竟是否如此，尚需擴大樣本改進設計方案進一步研究。本文還表明即便是聯合用藥，仍有1/3 左右甚至半數的難治性強迫癥患者療效欠佳，結合近期一些使用認知行為治療［8］、森田療法［9，10］和無抽搐電痙攣治療［11］強迫癥的報道，提示部分難治性強迫癥患者可能仍需綜合治療。

1 Pallanti S，Hollander E，Bienstock C，et al.Treatment non－response in OCD:methodological issues and operational definitions［J］.Int J Neuropsy－chopharmacol，2002，5(2):181～191.

2 楊立忠，解國昌，潘玉鳳，等.利培酮合并氟西汀治療難治性強迫癥的對照研究［J］.中國行為醫學科學，2002，11(4):402～403.

3張新華，趙友文.喹硫平合并5－羥色胺再攝取抑制劑對難治性強迫癥療效及認知功能的影響［J］.中國行為醫學科學，2008，17(3):234～236.

4 王玉，劉盈，湯艷清.阿立哌唑作為增效劑治療難治性強迫癥的臨床研究［J］.中國行為醫學科學，2006，15(9):800～801.

5 中華醫學會精神科分會.CCMD－3 中國精神障礙分類方案與診斷標準(第三版)［M］.濟南:山東科學技術出版社，2003:107.

6張作記.行為醫學量表手冊［J］.中國行為醫學科學，2001，特刊:122～136.

7張陸云，孫樹枝.氯米帕明及其聯合利培酮治療強迫癥的療效比較［J］.四川精神衛生，2004，17(4):236～237.

8 王秀云.氟西汀合并認知行為療法治療強迫癥的對照分析［J］.四川精神衛生，2004，17(4):213～215.

9 許律琴，黃海鋒.森田療法治療強迫癥的操作技術及其療效［J］.四川精神衛生，2004，17(4):216～218.

10張文忠，高振波，林衛.森田療法治療強迫癥的療效對照分析［J］.四川精神衛生，2006，19(3):175～176.

11 劉同洲，王善信，王斌，等.無抽搐電痙攣治療難治性強迫癥的對照研究［J］.中國行為醫學科學，2008，17(6):628～630.