脛腓骨手術后靜脈自控鎮痛兩種追加負荷劑量方法的效果比較

張麗芳，唐碧云，朱永滿，陳麗釵

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

靜脈自控鎮痛（patient－controlled intravenous analgesia，PCIA）是指使用鎮痛泵將鎮痛藥物從靜脈注入患者體內，使用過程根據設置的背景劑量自動給藥，患者感到疼痛時可按下自控鎮痛筆，使適量藥液進入體內，從而使鎮痛效果更加完善。因起效快、效果可靠、方便易行，臨床應用廣泛［1，2］。脛腓骨手術大多采用硬膜外麻醉，術后有效鎮痛可減輕患者痛苦，對疾病康復有重要意義。但臨床觀察發現低位硬膜外麻醉脛腓骨手術后PCIA 有40%～50%患者鎮痛效果差，為此，本院麻醉手術部對120例脛腓骨手術后PCIA 患者用2種方法追加PCIA 負荷劑量，比較鎮痛效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準：骨科脛腓骨手術行單次硬膜外麻醉患者；美國麻醉醫師學會（ASA）分級［3］I～II級，麻醉方式為經L2，3或L3，4間隙穿刺，給予0.5%甲磺酸羅哌卡因15～20ml行硬膜外麻醉；患者能夠正確理解疼痛視覺模擬評分量表（VAS）［4］；無非甾體類抗炎藥物過敏史，無阿片類藥物過敏或濫用史，無肝、腎及凝血功能異常，無高血壓病及嚴重心肺疾病史，無消化道潰瘍出血史，無抗凝藥物使用史；患者知情同意，并簽署知情同意書。2011年1月至2012年1月，符合入組標準患者120例，按隨機數字表分為A 組、B 組各60例。A 組：男38 例，女22例；年齡18～65 歲，平均年齡（35.5±4.67）歲；體重45.5～80.0kg，平均（65.7±5.81）kg；手術時間1.2～3.5h，平均（2.51±0.47）h。B 組：男35 例，女25 例；年齡17～65歲，平均年齡（36.5±4.35）歲；體重45.8～79.5kg，平均（64.4±5.71）kg；手術時間1.2～3.5h，平均（2.45±0.46）h。

1.2 鎮痛方法 兩組患者手術結束時均使用電子鎮痛泵行PCIA。鎮痛藥物配伍方案為舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100mg、托烷司瓊10mg，加等滲鹽水至100ml。鎮痛泵持續輸注背景劑量為2.0～3.0ml／h，單次劑量為1.0～1.5ml／次，鎖定時間為10～15 min。A 組硬膜外麻醉給藥4h后，連續3h每隔10～15min由患者按壓自控鎮痛筆1次；B組術畢即刻追加負荷劑量舒芬太尼0.1μg／kg，當VAS評分靜息狀態下≥4分或活動狀態下≥6 分，患者自行按壓自控鎮痛筆給藥1次，若連續按壓2次無效則遵醫囑靜脈注射阿片類鎮痛藥物。

1.3 效果評價方法 鎮痛評分采用VAS，0分為無痛，10 分為難以忍受的劇痛。鎮靜評分采用Ramsay評分［5］：1 分 為 煩 躁 不 安；2 分 為 安 靜 合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷但聲音含糊；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5 分為對呼叫反應遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態、對呼喚無反應。在術后上泵即 刻、30min、1h、2h、3h、6h、12h、24h、36h、48h對患者進行靜息狀態及活動狀態（改變體位、翻身或咳嗽時）VAS、Ramsay 評分，觀察患者惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應發生情況及鎮痛不全（VAS評分靜息狀態下≥4 分或活動狀態下≥6分）發生情況。

1.4 統計學方法 用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學處理，數據以均數±標準差（±s）表示，計量資料采用方差分析，不同時點比較采用LSD法，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后鎮痛不全A 組5例、B 組23 例，兩組比較，x2＝15.09，P＜0.05；兩組患者術后均未發生呼吸抑制及瘙癢；A 組術后發生惡心10例、嘔吐5例，B組術后發生惡心12例、嘔吐6例；兩組術后不同時間VAS 評分見表1、Ramsay評分見表2。

表1 兩組術后不同時間VAS評分（±s，分）

表1 兩組術后不同時間VAS評分（±s，分）

注1）B組與A 組比較，P＜0.05

時間靜息狀態A 組（n＝60）B組（n＝60）活動狀態A 組（n＝60）B組（n＝60）上泵即刻0.46±0.11 0.49±0.10 0.67±0.26 0.71±0.30 30min 0.63±0.14 0.68±0.15 0.63±0.28 0.69±0.26 1h 0.71±0.14 0.74±0.12 1.05±0.26 1.09±0.24 2h 0.83±0.13 0.80±0.14 1.25±0.24 1.30±0.27 3h 2.07±0.13 5.34±0.151）1.56±0.21 1.62±0.29 6h 2.42±0.11 5.82±0.141）3.05±0.16 6.12±0.211 12h 2.42±0.10 5.51±0.141）3.11±0.14 6.51±0.151 24h 2.34±0.10 2.37±0.14 3.80±0，11 6.34±0，141 36h 1.03±0.09 1.01±0.10 1.19±0.14 1.22±0.16 48h 1.00±0.18 0.98±0.11 1.61±0.24 1.67±0.25）））

表2 兩組術后不同時間Ramsay評分（±s，分）

時 間 A 組（n＝60）B組（n＝60）上泵即刻3.06±0.11 3.07±0.12 30min 3.08±0.14 3.12±0.11 1h 3.05±0.14 3.06±0.12 2h 3.04±0.13 3.05±0.14 3h 3.05±0.13 3.04±0.15 6h 2.02±0.11 2.01±0.14 12h 2.02±0.10 2.02±0.14 24h 2.01±0.10 2.02±0.14 36h 2.02±0.09 2.01±0.10 48h 2.07±0.10 2.05±0.11

3 討 論

3.1 骨科低位硬膜外麻醉脛腓骨手術后疼痛原因 骨科下肢手術產生疼痛原因比較復雜，除了手術切口本身造成的疼痛刺激外，術后患肢腫脹、筋膜緊張及骨間摩擦和骨膜刺激等都是導致術后疼痛的重要原因［6］。椎管內麻醉藥羅哌卡因的阻滯作用隨時間延長而消退，其半衰期為4h［7］。臨床觀察發現，骨科脛腓骨手術在低位硬膜外麻醉后4h容易發生爆發性疼痛。

3.2 PCIA 不同追加負荷劑量方法效果分析

3.2.1 鎮痛效果 根據硬膜外麻醉藥物羅哌卡因的體內半衰期，在麻醉給藥4h 以后每隔10～15min給予適量鎮痛藥物，連續3h，可使患者體內阿片類藥物達到持續有效鎮痛濃度；而術后即刻追加負荷劑量的舒芬太尼，使血液中阿片類藥物濃度立刻達到有效鎮痛水平，但作用隨時間延長椎管內局麻藥及舒芬太尼的作用逐漸消退，在沒有及時追加鎮痛藥支持時，血液中鎮痛藥的有效濃度降低，容易出現鎮痛不全。本文資料顯示，對照組鎮痛不全發生率高于觀察組（P＜0.05），在術后3h、6h、12h靜息狀態及術后6h、12h、24h活動狀態A 組VAS評分低于B組（P＜0.05），有利于患者休息，增加身體舒適度及術后早期功能鍛煉，提示A 組方法優于B組。

3.2.2 不良反應及鎮靜情況 阿片類藥物持續PCIA 其潛在風險是呼吸抑制、過度鎮靜及惡心、嘔吐等［8，9］。術后3h內是早期呼吸抑制觀察的關鍵點，鎮靜反應程度判斷在PCIA 中具有非常重要作用［10］。本文資料顯示，PCIA 兩種追加負荷劑量方法均未發生呼吸抑制，兩組惡心、嘔吐發生率比較無統計學意義，兩組術后各觀察時點鎮靜水平比較無統計學意義。提示兩種方法均安全可行，但根據鎮痛效果宜選用定時定量給藥。

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