創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論在1例化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后切口感染中的應(yīng)用

夏金萍，許彩云，王華芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

手術(shù)切口感染是急性闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［1］。手術(shù)切口感染可導(dǎo)致切口裂開、延遲愈合等，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身性感染、器官功能障礙，甚至死亡［2］。創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論是近年來(lái)傷口處理的新進(jìn)展，是一序貫、連續(xù)、綜合的臨床系列過(guò)程，要求根據(jù)患者的全身情況、創(chuàng)面局部情況、創(chuàng)面分期，著重于去除創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷，應(yīng)用敷料、生長(zhǎng)因子、酶類等創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，從而加速創(chuàng)面愈合或進(jìn)一步為手術(shù)治療做好準(zhǔn)備［3，4］。2011年9月，本院外科收治1例化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后切口感染患者，應(yīng)用創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論行感染創(chuàng)面護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，25歲。因化膿性闌尾炎穿孔切除術(shù)后出現(xiàn)腹痛伴切口感染10d，于2011年9月5日收治入院。創(chuàng)面局部檢查：腹部臍下見一12cm 縱行手術(shù)切口，縫線已全部拆除，中段敞開，切口深及筋膜和肌層，腹腔未及，創(chuàng)面大小約6cm×3cm×3cm，12點(diǎn)和6點(diǎn)方向見深約2cm 潛行，創(chuàng)面基底異物多，肌層縫線暴露，創(chuàng)面污穢、滲液多，異味不明顯，創(chuàng)面周圍無(wú)紅腫（見圖1），未觸及腹腔。CT 檢查顯示：化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后改變，回盲部周圍少量炎性滲出；下腹中部?jī)?nèi)外腹壁處團(tuán)片低密度灶，考慮炎性囊性改變。入院后，由造口治療師會(huì)診并負(fù)責(zé)進(jìn)行創(chuàng)面換藥處理，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估和分析創(chuàng)面問題，應(yīng)用創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論，根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)，選擇合適的敷料及處理方法并結(jié)合整體干預(yù)，22d后創(chuàng)面大小為4.5cm×2cm×0.2cm（見圖2），醫(yī)生予以切口縫合，縫合后13d拆線，切口三期愈合。

圖1 2011－9－5創(chuàng)面

圖2 2011－9－26創(chuàng)面

2 評(píng)估及處理

2.1 創(chuàng)面評(píng)估 評(píng)估創(chuàng)面對(duì)選擇適宜敷料具有重要的指導(dǎo)意義［5］。評(píng)估內(nèi)容包括創(chuàng)面大小、深度、顏色及滲液、氣味、創(chuàng)面周圍情況，判斷創(chuàng)面類型和創(chuàng)面所處的愈合狀態(tài)。每次換藥時(shí)采用測(cè)量尺評(píng)估創(chuàng)面大小，以國(guó)際通用方法（長(zhǎng)×寬×深）進(jìn)行記錄，同時(shí)用數(shù)碼相機(jī)攝取創(chuàng)面照片。

2.2 創(chuàng)面處理 在創(chuàng)面不同時(shí)期將清創(chuàng)、控制感染、濕性平衡等方法序貫地運(yùn)用于整個(gè)創(chuàng)面治療過(guò)程。

2.2.1 炎性滲出期（黃期）此期處理重點(diǎn)是清除異物及無(wú)活性的組織，控制感染，有效管理滲液。愛康膚銀敷料能迅速鎖定滲液，防止?jié)B液向創(chuàng)面周圍正常皮膚擴(kuò)散，其中銀離子是廣譜抗菌劑，可殺滅創(chuàng)面感染致病菌，控制創(chuàng)面感染［6］。予聚維酮碘消毒創(chuàng)面周圍皮膚和創(chuàng)面，用無(wú)菌鑷子和剪刀去除異物和壞死組織；用50ml注射器抽取等滲鹽水接7號(hào)頭皮針行渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少創(chuàng)面出血與疼痛，用無(wú)菌紗布擦干后，創(chuàng)面床填塞愛康膚銀敷料，與創(chuàng)面緊密接觸，以減少死腔形成，再予紗布外敷，外用腹帶包扎，指導(dǎo)患者腹壓增加時(shí)注意保護(hù)創(chuàng)口。本例患者首次評(píng)估創(chuàng)面見切口中段敞開，基底見50%黃色組織和50%紅色組織，伴少量白色膿苔，肌層縫線暴露，創(chuàng)面污穢，滲液多，探查創(chuàng)面床，肌層縫線下見大量黃色豆腐皮樣異物，質(zhì)地松脆、易碎，按照上述方法處理創(chuàng)面，根據(jù)滲液情況及時(shí)更換敷料，每2～3d換藥1次，7d后創(chuàng)面已明顯減小為6cm×3cm×1.4cm 大小，12點(diǎn)方向潛行1.8cm，6點(diǎn)方向潛行2cm。

2.2.2 肉芽組織增生期（紅期）此期處理重點(diǎn)是保持濕性平衡，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，維持合適的濕潤(rùn)環(huán)境。藻酸鹽敷料能加速新生微血管增生，具有維持濕潤(rùn)環(huán)境、提高表皮細(xì)胞再生能力、加速表皮細(xì)胞移動(dòng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用［7］。潰瘍糊的有效成分為羧甲基纖維素鈉，能保持創(chuàng)面獨(dú)特的濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，對(duì)深度創(chuàng)面如死腔周圍正常組織具有支撐作用［8］。康惠爾泡沫敷料能控制和吸收創(chuàng)面滲液，提供良好的濕性愈合環(huán)境，保護(hù)新生組織，加速創(chuàng)面愈合［9］。本例患者入院第8 天，創(chuàng)面基底見100%紅色肉芽組織生長(zhǎng)，紅潤(rùn)，滲液中等量，無(wú)異味，創(chuàng)周無(wú)紅腫，予康惠爾藻酸鹽敷料和潰瘍糊填充創(chuàng)面床和潛行處，泡沫敷料外敷。根據(jù)滲液情況換藥，每3～5d 換藥1次，22d后創(chuàng)面減小為4.5cm×2cm×0.2cm，6點(diǎn)和12點(diǎn)方向潛行消失，創(chuàng)面基底清潔紅潤(rùn)，醫(yī)生予切口縫合。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)面愈合是一個(gè)既復(fù)雜又耗能的過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)是影響創(chuàng)面愈合過(guò)程的主要因素之一。本病例為年輕女性，體型消瘦，體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.4；實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白32g／L，血紅蛋白105g／L，提示營(yíng)養(yǎng)不良。因此，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，每天進(jìn)食雞蛋、肉類、魚類及新鮮蔬菜、水果，少量多餐，避免暴飲暴食；同時(shí)為患者營(yíng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，以提高患者的食欲。

3 小 結(jié)

化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后切口感染應(yīng)用常規(guī)治療效果差。用創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論，針對(duì)創(chuàng)面不同時(shí)期實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施，在創(chuàng)面炎性滲出期進(jìn)行有效清創(chuàng)，清除異物和壞死組織，選擇銀離子敷料殺滅、抑制細(xì)菌的繁殖，控制感染發(fā)生；在肉芽組織增生期，選擇藻酸鹽敷料、潰瘍糊和康惠爾泡沫敷料，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為創(chuàng)面愈合提供良好的濕性愈合環(huán)境，同時(shí)，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持，使感染創(chuàng)面早期愈合，提高患者生活質(zhì)量。

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