瑞芬太尼抑制雙腔管插管時心血管反應的半數有效血漿濃度分析

金 朝，王焱林

雙腔氣管導管因其獨特的結構特點，插管時可對氣道產生強烈的機械刺激，從而反射性興奮交感和腎上腺系統，引起患者血壓升高，心率增快。瑞芬太尼是一種短效的μ 受體激動劑，起效迅速，鎮痛作用強，復合異丙酚用于雙腔管插管的誘導可以使患者血流動力學更加平穩［1］。本研究旨在探討復合異丙酚靶控輸注時，瑞芬太尼抑制雙腔管插管時心血管反應的半數有效血漿濃度(Cp50)，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期需行雙腔管插管的開胸手術患者30 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡21 ～59 歲，體重40 ～75 kg。其中肥胖(BMI≥30)、有嚴重心血管系統疾病、肝腎功能不良、近期正在服用對心血管系統有影響且能阻滯手術刺激引起交感反應的藥物的患者以及插管困難患者排除此項研究之外。所有患者均用Robertshaw 雙腔氣管導管，12例用35 號導管，18 例用37 號導管。

1.2 麻醉方法 所有患者均未給予術前藥，入室后連接Philip MP60 監護儀(德國)，并監測心電圖，記錄無創血壓及脈搏血氧飽和度，同時持續監測BIS 值(VISTATM 型BIS 監護儀，美國Aspect公司)。建立上肢靜脈通道后，以每小時5 ～7 mL/kg的速度輸注復方乳酸鈉。麻醉誘導時持續讓患者面罩吸氧，瑞芬太尼(批號:1110810，湖北宜昌人福藥業有限責任公司)和異丙酚(批號:JC843，AstraZeneca 公司，意大利)均使用Graseby 3500 注射泵(Graseby 公司，英國)通過TCI 系統給藥。首先靶控輸注異丙酚(Marsh 藥代學參數)，根據文獻將異丙酚的血漿靶濃度設為3.0 μg/mL，當BIS 值降至45 ～55 之間，再靜脈注射維庫溴銨(批號:848917，荷蘭歐加農公司)0.1 mg/kg，然后根據上下序貫法靶控輸注瑞芬太尼(Minto 藥代學參數)。第1 例患者瑞芬太尼血漿靶濃度設為5 ng/mL，若患者心血管反應為陰性，則下一例患者降低一個濃度梯度;反之，若患者心血管反應為陽性，則下一例患者升高一個濃度梯度，各相鄰濃度之間的比率為1.2。瑞芬太尼達到靶濃度后維持這一濃度輸注大約10 min 后插入雙腔氣管導管。

雙腔氣管導管由同一經驗豐富的麻醉醫師插入，插入前用潤滑油潤滑。記錄誘導前，插管前2 min、1 min，插管即刻，插管后5 min 內每分鐘患者的血壓(SP、DP 和MAP)和心率。將患者插管前2 min 和1 min 的血壓平均值作為該患者的基礎值。若患者的平均動脈壓高于基礎值的15%和/或心率超出基礎值15%和/或出現流淚反應，視為心血管反應陽性;反之，則視為心血管反應陰性。但若患者插管前的 MAP 過低(MAP＜50 mmHg)而需要使用血管活性藥物，則被排除在研究之外，下一患者仍然使用相同靶濃度的瑞芬太尼。

1.3 統計學分析 應用SPSS 12.0 統計軟件分析患者的一般資料，應用改良Dixon 法計算瑞芬太尼抑制雙腔管插入心血管反應的半數有效血漿濃度(Cp50)，并要求納入研究的數據滿足至少出現7個心血管反應陰性陽性拐點［2］。

2 結果

共有30 例患者入選本研究，其中有2 例患者于插管前MAP 過低需要使用血管活性藥物而被排除，最終有28 例患者被納入統計分析。計算得出瑞芬太尼抑制雙腔管插管時心血管反應的半數有效血漿濃度為3.0 ng/mL，95% 可信區間為2.8 ～3.1 ng/mL。所有患者對不同瑞芬太尼靶控濃度的心血管反應見圖1。

圖1 瑞芬太尼抑制雙腔管插管時心血管反應曲線圖

3 討論

開胸手術因為術中需要單肺通氣，因此，患者常需要使用雙腔氣管導管。但雙腔氣管導管對氣管、支氣管的強烈刺激常會引起患者血流動力學的劇烈波動，尤其當患者并存有心腦血管疾病時，風險更大。近期有研究發現，雙腔管插管后患者的QT 間期明顯延長，從而加重心血管系統的不穩定性［3］。

瑞芬太尼作為一種新型的阿片類受體激動劑，具有起效快、作用時間短、鎮痛強度大等特點，靜脈應用可有效抑制氣管插管時的心血管反應。有報道，誘導時應用1 μg/kg 瑞芬太尼復合1.5 mg/kg異丙酚可有效抑制雙腔管插管時的心血管反應。但靜脈單次給藥技術與TCI 技術相比，靶控輸注技術可使藥物的血藥濃度更穩定，從而使患者血流動力學更平穩。本研究發現，當復合輸注血漿濃度為3 μg/mL 的異丙酚時，靶控輸注血漿濃度為3 ng/mL 的瑞芬太尼可有效抑制50%的由雙腔管插管引起的心血管反應。這一結果低于Albertin 等［4］研究得出的瑞芬太尼EC50為5 ng/mL 的研究結果，分析原因可能與兩項研究所采取的統計學方法不同以及人群種族差異等因素有關。

BIS 用做監測麻醉深度，BIS 值介于40 ～60之間是理想的麻醉鎮靜深度。Wang 等［5］研究能使BIS 值降至50 以下所需異丙酚的EC50值發現，復合不同濃度瑞芬太尼靜脈輸注時，異丙酚的EC50值介于2.4 ～2.9 μg/mL 之間可使BIS 值低于50，基于這一研究結果，本研究中異丙酚的血漿靶濃度設為3 μg/mL。Guignard 等［6］研究認為，瑞芬太尼只有在存在傷害性刺激時才會影響BIS值，而且瑞芬太尼可以減少甚至消除傷害性刺激引起的BIS 值上升。本研究中，在靶控輸注瑞芬太尼后，BIS 值始終穩定在45 ～55 之間，這與Guignard 等研究結果一致。

本研究尚存在一定的局限性。首先，異丙酚的血漿靶濃度設定為3 μg/mL，但當這一濃度設為4 μg/mL或5 μg/mL 時，由于異丙酚與瑞芬太尼之間的協同作用，得出的結果可能與本研究結果不同;其次，本研究的研究對象為一般狀況良好、無嚴重并發癥的成年人，由于不同人群的藥代動力學特點不同，因此，研究結果并不一定適用于小兒和老年人［7］。

［1］ Vennila R，Hall A，Ali M，et al.Remifentanil as single agent to facilitate awake fibreoptic intubation in the absence of premedication［J］.Anaesthesia，2011，66(5):368-372.

［2］ Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis［M］.4th Ed.New York:McGraw-Hill，1983:426-441.

［3］ Mizrak A，Kocamer B，Deniz H，et al. Cardiovascular changes after placement of a classic endotracheal tube，double-lumen tube，and Laryngeal Mask Airway［J］.J Clin Anesth，2011，23(8):616-620.

［4］ Albertin A，Casati A，Federica L，et al. The effect-site concentration of remifentanil blunting cardiovascular responses to tracheal intubation and skin incision during Bispectral Index-Guided propofol anesthesia［J］. Anesth Analg，2005，101(1):125-130.

［5］ Wang LP，McLoughlin P，Paech MJ，et al. Low and moderate remifentanil infusion rates do not alter target-controlled infusion propofol concentrations necessary to maintain anesthesia as assessed by Bispectral Index monitoring［J］.Anesth Analg，2007，104(2):325-331.

［6］ Guignard B，Menigaux C，Dupont X，et al. The effect of remifentanil on the Bispectral Index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation［J］.Anesth Analg，2000，90(1):161-167.

［7］ 陳宏志，李璐，陳衛民.瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在小兒氣管異物取出術中的應用［J］.中國小兒急救醫學，2007，14(3):218-220.