隱匿性乳腺癌診治體會

岑延增 張嘉越 鄧超明 龐飛雄 何輝 羊濤 伊琪

【摘要】 目的：探討隱匿性乳腺癌的發病特點、診斷和治療方法。方法：對6例隱匿性乳腺癌的臨床資料進行回顧性分析。6例均以腋下腫塊為首發癥狀且均予手術治療，手術方式為乳腺癌改良根治術3例，1例行乳腺可疑病灶切除+同側腋淋巴結清掃術，2例單純行患側腋淋巴結清掃術，所有病例術后輔以放、化療。結果：6例獲隨訪0.5～8年，死亡2例。結論：對原因不明的腋下腫塊，應考慮到隱匿性乳腺癌的可能，同時應予切除并送檢病理確診。一經確診，宜選擇乳腺癌改良根治術或單純行腋窩淋巴結清掃術，術后輔以放、化療；激素受體陽性者加內分泌治療。

【關鍵詞】 隱匿性乳腺癌； 診斷； 治療

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.072

隱匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）的臨床表現為腋窩淋巴結轉移。臨床查體乳腺內無病灶。影像學檢查乳腺內無病灶的特殊類型乳腺癌[1]。本文報告本院2003年12月—2010年12月共收治的6例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2003年12月—2010年12月共收治6例隱匿性乳腺癌患者，均為女性，年齡35～67歲，中位年齡45歲。發病至就診時間0.5～1年，平均3個月，病灶分布：左側4例，右側2例。

1.2 病灶特征 6例均有腋下腫塊，腫塊直徑2.0～10 cm，2例合并疼痛，1例合并同側乳頭血性溢液，1例觸診同側乳腺外上象限稍增厚。

1.3 檢查 經臨床診斷后，6例患者均行腋下腫塊切除術，術后行腫塊組織病理檢查，病理報告為淋巴結轉移性腺癌，同時做免疫組化，ER陽性3例，PR陽性2例，cer—B—2測定陽性3例，高度懷疑原發灶來源于乳腺，6例患者均常規進行乳腺鉬靶X線攝片和彩色多普勒超聲檢查，均未見異常。其中1例行乳腺MRI，發現同側乳腺可疑病變，1例行PET—CT檢查，未發現乳腺及其他部位病變。同時，其他部位病變行胃、腸鏡、胸片、CT等檢查進行排除。

1.4 治療 6例患者腋窩腫大淋巴結經病理學檢查提示淋巴結轉移性腺癌，來源于乳腺可能性大。入院后全面檢查，排除其他組織來源，3例患者行乳腺癌改良根治術，1例行乳腺可疑病灶切除+同側腋淋巴結清掃術，術后病理可疑病灶未發現癌細胞，2例單純行患側腋淋巴結清掃術。6例患者術后均予輔助化、放療，ER或PR陽性者加內分泌治療（口服三苯氧胺）。放療方法：加速器治療。放療范圍：患側乳腺區和鎖骨上區。總劑量：40～50 Gy。其中3例化療采用CEF（環磷酰胺、表阿霉素和氟尿嘧啶）方案，3例采用TE（紫杉醇、表阿霉素）方案。

2 結果

本組6例均進行隨訪，隨訪時間6個月～8年。死亡2例，分別于術后第6個月、31個月時死于肺、肝臟、皮膚等處轉移。

3 討論

3.1 OBC診斷 由于體檢及B超、鉬鈀等影像學檢查均不能發現乳腺內原發病灶，診斷依據主要是病理結果，病理提示腋窩腫塊為淋巴結轉移性腺癌，臨床排除其他部位腺癌轉移。乳腺鉬靶及超聲檢查方便、經濟，準確性較高，是乳腺癌的常規檢查手段，兩者互為補充，可進一步提高乳腺癌檢出率[2]。本組6例乳腺鉬靶及超聲均未檢出原發灶。MRI強化掃描對乳腺癌具有高度靈敏性， Morris等[3]總結12例OBC患者的增強MRI檢查結果，10例患者發現可疑病灶，經病理證實其中9例為原發灶（75%）。本組3例行乳腺MRI檢查，1例提示同側乳腺外上象限可疑病灶，但手術局部切除未找到癌細胞。全身PET—CT有助于發現其他部位的腫瘤，但價格昂貴。本病診斷主要依據腋窩腫塊病理和免疫組化檢查，顯示了腋窩淋巴結轉移灶的轉移癌組織學結構的可能來源。在乳腺癌的診斷和治療方案中，ER、PR的測定對其選擇有一定的幫助，但兩者陰性并不能排除隱匿性乳腺癌的可能。腋窩腫塊標本常規作抗人乳腺癌單克隆抗體M4G3免疫組化檢查，乳腺標本應行連續大切片檢查有助本病診斷。

3.2 治療隱匿性乳腺癌的治療尚存爭論 有學者主張行同側乳房切除加腋窩淋巴結清掃術，理由為：（1）目前影像學診斷對隱匿性乳腺癌原發病灶識別率較低；（2）傳統根治術較保乳手術能降低局部復發率已成共識，可提高患者的無病生存率。（3）同時可以通過術后病理學檢查發現在乳腺內隱匿病灶。Patel等[4]報道術后病理原發灶的檢出率為45%～80%。近年來，對乳腺癌保乳手術逐漸認可，OBC的治療方式選擇也有了變化。一些學者認為在無明顯乳腺原發灶而有腋窩淋巴結轉移腺癌，且乳腺相關檢查陰性的患者，治療方法為：行腋窩淋巴結清掃術，術后輔以全乳放療或內分泌治療等，并堅持隨訪，一旦乳腺出現病灶，再行保乳手術或乳房切除術。Merson等[5]對OBC患者乳房切除、放療和保留乳房術式的價值進行研究，認為改良根治組、放療組及局部未處理組三組生存率的比較差異無統計學意義。胡薇等[6]報道7例隱匿性乳腺癌僅行腋窩淋巴結清掃及化療，5年生存率為100%，認為僅行腋窩淋巴結清掃的保全乳房的治療可能是OBC外科治療的有效方法之一。本次病例報告經驗是：（1）對于OBC的患者，先行常規乳腺MRI檢查，若經病理證實原發癌灶者，進行非OBC的治療模式選擇保留乳房或乳房切除術治療。（2）對于應用現有現代乳腺檢查技術檢查后，未發現乳腺癌原發癌灶者，則單純采用腋窩淋巴結清掃術，術后輔以化療及全乳放射治療的治療方法。（3）對于腋窩轉移灶較大，特別是已出現鎖骨上、下淋巴結轉移者，應行傳統根治術或改良根治術。本組1例行腋淋巴結清掃，術后病理提示鎖骨下淋巴結轉移，術后放、化療，術后半年出現同側乳腺皮膚廣泛轉移和肺轉移并死亡。另1例死亡病例為腋窩轉移灶直徑達10 cm，行改良根治術，術后31個月死于肝肺廣泛轉移。OBC術后的輔助治療與發灶存在的乳腺癌相同。

3.3 預后 隱匿性乳腺癌并不比同期別的乳腺癌的預后較差，其生存曲線隨陽性淋巴結數目增加而下降。影響OBC預后的因素有：原發癌的病理類型、腋淋巴結轉移數目的多少、發現腋窩腫塊至就診時間的間隔短等。現有報道認為：OBC預后與轉移的腋窩淋巴結的大小、是否發現乳腺原發癌灶及原發灶的大小無關[7]。

參考文獻

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[3] Morris E A，Schwartz L H，Dershaw D D，et al.MR imaging of the breast with rotating delivery of excition off resonance clinical experience with pathologic correlation[J].Radiology，1993，187（2）：493.

[4] Patel I，Nemoto T，Rosner D，et al.Axillary lymph node metastasis from an occult beast cancer[J].Cancer，1981，47（12）：2923—2927.

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[6] 胡薇，施俊義，盛湲，等.特殊類型隱匿性乳腺癌保乳治療效果觀察[J]. 第二軍醫大學學報，2010，31（4）：224—225.

[7] Vlastos G，Jean M E，Mirza A N，et al.Feasibility of beast preservation in the treatment of occult primary carcinoma a prsenting with axillary metastases[J].Ann Surg Oncol，2001，8（5）：425—431.

（收稿日期：2012—06—25） （本文編輯：陳丹云）