成年患者PICC導管插入長度與尖端位置的研究

高東霞，張利巖，姚鼎銘，齊連君，毛莎，孫麗萍

（1.河南護理職業學院 外科護理教研室，河南 安陽455001；2.武警總醫院 護理部，北京100039；3.武警總醫院 放射科；4.武警總醫院 移植科）

經外周置入中心靜脈導管（peripherally insert －ed central catheter，PICC）由于置管相對容易、保留時間長，在臨床廣泛使用，尤其用于術后需要大量補液的患者，或者頸靜脈、鎖骨下靜脈不宜使用的患者，同時也避免了中心靜脈穿刺時由于頭低腳高位而引起患者身體不適和心理上的恐懼[1]。肝功能衰竭患者輸液時間長、病情復雜、并發癥多，要求盡可能保持輸液通暢，PICC能保證患者的有效治療，為危重患者贏得搶救時機[2]。肝移植是治療終末期肝病的有效方法，肝移植患者術后免疫力差、凝血機制差，提高PICC置管的成功率、減少PICC并發癥的發生顯得尤為重要。PICC導管異位或未達最佳位置易導致血栓、靜脈炎、感染等，若PICC插入過深到達右心房，可誘發心律失常甚至引起心臟壓塞[3]。我們通過回顧性分析200例肝移植患者PICC的置管情況，探討不同身高患者PICC導管插入最佳位置的長度及導管尖端的異位率，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年8月至2011年10月在武警總醫院器官移植研究所住院的肝移植PICC置管患者200例，其中男160例、女40例；年齡22～80歲，平均（51.84±10.49）歲；身高為150～180cm。所選病例均采用美國BD公司生產的單向PICC導管和美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管，型號為4Fr。

1.2 方法 將入選病例按身高分為3組：A組150～160cm，B 組161～170cm，C 組 171～180cm。所有入選患者PICC置管均為盲插：患者平臥位，上肢與軀干成90°，插入長度為穿刺點起至右胸鎖關節再加3cm。PICC導管插入部位以肘橫紋為準，穿刺部位距肘橫紋大于或小于2cm時，測算導管插入最佳位置的長度要將相應的長度進行加減。體外估算的插入長度均經2名PICC專科護士共同測量確認。置管后立即經后前位X線胸片確認末端位置。X線攝影機型號：加拿大IDC公司1 000mA DR機。導管末端位置經2名工作5年以上經驗豐富的技師共同確認。

1.3 判斷標準 （1）導管末端位于上腔靜脈中下段1／3或上腔靜脈和右心房連接處為最佳位置。（2）導管異位分為走行異常和位點異常。走行異常：導管末端未進入上腔靜脈，反向進入頸靜脈、腋靜脈，或在同側鎖骨下靜脈反折，或進入對側鎖骨下靜脈。位點異常：插入過淺或過深。導管末端到達第6～7胸椎間隙水平為最佳置管深度；超過第8胸椎間隙水平為插入過深；不及第6胸椎間隙水平為插入過淺。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用±s表示，計數資料用例數、百分比表示，分別采用t檢驗、方差分析及χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組導管插入最佳位置的長度比較 從表1可見，3組間左、右兩側PICC置管長度差異均有統計學意義（P＜0.01），各組內左、右兩側的插入長度差異也有統計學意義（P＜0.05）。

表1 各組導管插入最佳位置的長度（±s，l／cm）

表1 各組導管插入最佳位置的長度（±s，l／cm）

組 別 例數 左側 右側t P A（150～160cm） 30 45.60±2.68 43.20±1.75 2.374 ＜0.05 B（161～170cm） 80 48.44±1.98 45.18±2.75 4.212 ＜0.05 C（171～180cm） 90 50.95±2.72 47.90±1.65 4.282 ＜0.05 F 23.664 24.577 P＜0.01 ＜0.01

2.2 不同身高組導管末端位置的比較 從表2可見，3組患者導管最佳位置的比例差異無統計學意義（χ2＝0.412，P＞0.05）。

表2 各組導管末端位置的比較[n（%）]

2.3 左右臂導管末端位置的比較 從表3可見，左右臂導管最佳位置及位點異常率差異無統計學意義，但右臂導管走行異常的發生率高于左臂（P＜0.05）。

表3 左右臂導管末端位置的比較[n（%）]

3 討論

3.1 導管插入長度 成人PICC置管長度體外測量方法中最常用的是橫L法：從穿刺點量起，沿靜脈走向至右胸鎖關節內緣，向下反折至第3肋間[4]。要達到外周靜脈穿刺中心靜脈治療的效果，PICC末端插入的位置至關重要。彭利芬等[5]研究結果顯示，從穿刺點至右胸鎖關節加上3cm的體外測量長度比橫L法插入第六胸椎水平成功率更高。本組患者即采用此方法，減少了測量者間的誤差。美國靜脈輸液護理學會推薦PICC尖端應該位于患者的上腔靜脈內[6]；更為具體的是導管尖端位于上腔靜脈的中下1／3，或上腔靜脈與右心房交匯處上方3～4cm，不能進入右心房或右心室[7－8]。由表1可見，不同身高組患者的左側和右側導管插入最佳位置的長度差異均有統計學意義（P＜0.05），且左臂置管較右臂置管插入長度長。查閱關于頭臂干靜脈、上腔靜脈走行及長度的相關文獻[9]發現，頭臂干靜脈由鎖骨下靜脈和頸內靜脈在胸鎖關節后方合成，左頭臂靜脈長度約為6cm，右頭臂靜脈長度約為4cm。上腔靜脈由左、右頭臂靜脈在右側第一肋軟骨和胸骨柄交界水平匯合而成，寬度約為1.5～2.0cm，沿縱膈右緣垂直下行，進入右心房上部[10]。上腔靜脈長約7.5cm，如果將其分成3段，其上、中、下段均為2cm左右。本研究插入上腔靜脈中下段的長度基本與文獻相吻合，左側上肢留置長度比右側多2～3cm。

3.2 導管尖端位置 由于體外測量的長度永遠不可能與體內靜脈的解剖長度完全一致，因此在實際操作中并不能做到100%的置管成功，其中導管異位常見。研究[11]顯示，PICC尖端位置的正確率為44%～99%。當導管位置異常時，會延誤患者治療，甚至引起嚴重的并發癥[12]。國外調查結果[13]表明，有34.2%的患者PICC導管尖端位置不合適；我國導管尖端異位發生率的相關報道為6.7%～34.2%[14]。由表2可見，本組200例患者中有132例插入最佳位置，正確率為66%；位置異常（包括位點異常和走行異常）的發生率為34%，其中走行異常發生率為6.5%；不同身高組患者導管尖端異位發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。盡管國外文獻[1]報道，身高較低的患者（低于150cm）尖端位置異常的發生率較高，但本研究中沒有低于150cm的患者，因此無法與之進行比較。

3.3 置管位置 由于多數患者為右利手，右臂活動和負重較多，為避免PICC導管相關并發癥的發生，在進行PICC置管時優先選擇左臂。由表3可見，本組200例患者中左臂置管123例（61.5%），右臂置管77例（38.5%）；右臂導管走行異常的發生率高于左臂，與國外文獻[1]報道一致。右側頸內靜脈與頭臂靜脈幾乎成一直線，而4Fr單腔導管內徑為1.2mm，相對于腋靜脈內徑7mm、鎖骨下靜脈內徑9mm、頭靜脈內徑12mm而言，可活動空間大，因此右臂置管患者導管走行異常的發生率較左臂高。在選擇右側入路進行PICC置管時，應囑患者頭偏向右側，使頸內靜脈與頭臂靜脈不在一條直線上，以防止導管反折入頸內靜脈。

目前現有文獻多集中在PICC臨床應用及并發癥方面的報道[15－17]，較少針對尖端位置及插入長度的研究，而導管尖端位置和插入長度的異常可直接導致并發癥的發生。根據本次研究結果，我們認為，PICC置管時，應根據患者身高及左右側選擇適宜的置管長度，當選擇右臂置管時應注意防止導管走行異位。

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