護生照顧瀕死患者的態度及其影響因素

季麗麗，楊柳，程敏，范秀珍

（山東大學護理學院 護理教育教研室，山東 濟南250012）

隨著我國人口結構的老齡化，如何保障老年人生命歷程最后階段的質量受到了社會的廣泛關注，如何提供高質量的臨終護理服務也成為護理工作的熱點問題。研究[1]發現，照顧瀕死患者態度是影響醫護人員臨終關懷行為的重要因素，積極的照顧態度可以為患者帶來高質量的臨終護理服務。國外學者[2]認為，學生時代正是照顧瀕死患者態度形成的時期，開展關于護生照顧瀕死患者態度的研究將有助于教育者制定針對性的死亡教育策略，從而引導護生的照顧態度向積極方向發展。目前，國內關于護生死亡態度的研究多集中于護生對死亡這一事件本身的態度[3－5]，而對護生照顧瀕死患者態度的研究未見報道。本研究探討護生照顧瀕死患者的態度及其影響因素，以期為護理教育者制定相應的死亡教育策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法于2011年10－11月將山東省某高校護理學院符合納入標準的護生作為研究對象。納入標準：全日制學習形式；年齡大于16歲；無精神疾病；愿意參加并完成調查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設計，主要包括性別、年齡、年級、家庭居住地、有無宗教信仰、罹患重病經歷、死亡教育經歷、臨床實習經歷、照顧瀕死患者經歷、印象中最深刻的死亡經歷、家中討論死亡的氛圍、閱讀死亡方面文章情況等。

1.2.2 照顧瀕死患者態度量表 （the health care professionals’experiences with and attitudes toward death and dying，HCP－EATD） 由 Brent等編制，經高淑芬等[6]翻譯成中文版，信效度良好，其總量表Cronbachα系數為0.79，分量表介于0.74～0.91。該量表包含反向問句和正向問句，共6個維度21題，采用Likert 5級計分法，計算每個維度的平均得分，得分≥3說明態度趨于積極，得分＜3說明態度趨于消極。（1）反向問句：包括一般性互動（5個條目），指接觸瀕死患者的行為，包括與瀕死患者談話、實施常規護理、照顧患者感受；談論死亡（5個條目），指與瀕死患者或家屬談論死亡過程、死亡相關話題；接觸瀕死患者（2個條目），指為瀕死患者提供生理、情緒上的照顧。統計時均采用反向計分，得分越高表示照顧瀕死患者態度越正向、越無困難。（2）正向問句：包括個人滿足的感受（2個條目），指實際照顧瀕死患者后的情感滿足；專業性挑戰（3個條目），指為瀕死患者提供身心護理的專業工作態度；專業性能力（4個條目），指相信自己能讓瀕死患者感受到舒適與健康。統計時均采用正向計分，得分越高表示照顧瀕死患者的態度越積極。

1.2.3 死亡恐懼量表（the Collett－Lester fear of death scale，CL－FDS） 由Collett及 Lester編制，經高淑芬等[6]翻譯成中文版，具有良好的內在一致性。本研究總量表Cronbachα系數為0.95，分量表介于0.88～0.93。該量表包括恐懼自己死亡、恐懼自己瀕死、恐懼他人死亡、恐懼他人瀕死等4個維度，每個維度均為8題，采用Likert 5級計分法，由1分的“不會恐懼”至5分的“非常恐懼”，分數越高表示對死亡越恐懼。

1.3 資料收集方法 采用問卷調查法，問卷由研究者統一發放，被調查者以無記名方式填寫并當場收回。共發放問卷230份，回收有效問卷220份，有效回收率為95.6%。

1.4 統計學處理 使用SPSS 15.0統計軟件，計量資料用±s表示，采用t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關分析及多元逐步回歸分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入220名護生，平均年齡為（21.99±1.89）歲，研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

2.2 護生照顧瀕死患者的態度 護生照顧瀕死患者態度總分為（2.89±0.46）分，“談論死亡”、“接觸死亡”、“一般性互動”、“個人滿足”、“專業性能力”、“專業性挑戰”維度得分分別為（2.32±0.80）、（2.64±0.94）、（2.70±0.80）、（2.99±1.07）、（3.26±0.69）及（3.84±0.83）分。根據問卷計分方法，本組護生除在“專業性能力”和“專業性挑戰”兩方面態度較積極之外，總體及其余各方面態度均處于消極狀態，其中以談論死亡最為消極。

2.3 不同特征護生照顧瀕死患者態度的比較 從表2可見，有無罹患重病經歷、閱讀死亡方面文章、印象中最深刻的死亡經歷和家中討論死亡的氛圍不同的護生，其照顧瀕死患者的態度存在顯著差異（P＜0.05）。

表2 不同特征護生照顧瀕死患者態度的比較（±s）

表2 不同特征護生照顧瀕死患者態度的比較（±s）

項 目 例數 態度評分 F或t P罹患重病經歷有18 3.12±0.52 2.283 0.023無202 2.87±0.45閱讀死亡方面文章有116 2.97±0.48 2.956 0.003無104 2.79±0.41家庭中談論死亡氣氛從未討論過 33 2.78±0.41 4.969 0.001盡量避免討論 46 2.69±0.35必要時才討論 56 2.92±0.52討論氣氛有點不自然 17 2.91±0.54討論氣氛坦然公開 68 3.05±0.42印象最深刻的死亡經歷親人 180 2.88±0.43 3.717 0.012朋友或同學 7 2.45±0.57寵物 13 2.96±0.51患者20 3.10±0.53

2.4 護生死亡恐懼得分及其與照顧瀕死患者態度的相關分析 護生死亡恐懼總分為（2.67±0.76）分，恐懼自己死亡、恐懼自己瀕死、恐懼他人死亡、恐懼他人瀕死4個維度的得分分別為（2.02±0.86）、（2.59±0.96）、（2.93±0.92）和（3.11±0.95）分，恐懼自己瀕死、恐懼他人死亡、恐懼他人瀕死3個維度與護生照顧瀕死患者態度總分均呈負相關（P＜0.05），相關系數分別為－0.218、－0.252、－0.243。

2.5 護生照顧瀕死患者態度的多元逐步回歸分析以護生照顧瀕死患者態度為因變量，以罹患重病經歷、有無閱讀死亡方面文章、家中談論死亡的氛圍、印象最深刻的死亡經歷及護生恐懼自己瀕死、恐懼他人死亡、恐懼他人瀕死3個維度的得分為自變量進行多元逐步回歸分析。回歸方程為Y＝3.044－0.121×恐懼他人死亡－0.449×印象中最深刻的死亡經歷（朋友或同學）＋0.227×家中談論死亡的氛圍（坦然公開）＋0.272×有罹患重病經歷＋0.116×曾閱讀死亡方面文章，方差分析顯示回歸方程具有統計學意義（F＝6.238，P＜0.01），見表3。

3 討論

3.1 護生照顧瀕死患者的態度 本研究中護生照顧瀕死患者態度總分及在談論死亡、一般性互動、接觸死亡和個人滿足四個方面均呈消極狀態；而臺灣護生僅在談論死亡、個人滿足方面持消極態度[7]；美國護生僅在談論死亡方面持消極態度[8]。這可能與本組研究對象缺乏死亡教育有關，死亡教育[1]可以降低護生的死亡焦慮，從而使其照顧瀕死患者的態度轉變為積極。而本研究中的研究對象均來自山東省某一高校，該高校并未開設專門針對照顧死亡或瀕死患者的護理課程，研究對象所接受的死亡教育僅限于某課程一個章節的內容。

表3 護生照顧瀕死患者態度的多元逐步回歸分析

值得注意的是，無論是國內還是國外，“談論死亡”皆屬于困難度最高的維度，或許與死亡這一話題容易引起負面感受有關。護生自幼深受“忌論死亡”這一社會文化根深蒂固的影響，要公然討論死亡實屬困難。另外，大陸、臺灣護生在個人滿足方面態度均趨于消極，這可能與中國護生對于照顧瀕死患者的錯誤價值理念有關：社會觀念上積極治愈才是醫學的目標，基本上認為照顧瀕死患者與照顧可治愈或是可維持生命的患者價值不相等，即對服務瀕死患者的意義與服務一般患者不同，無法從患者處得到工作滿足感，故不樂意照顧瀕死患者。這是中國護理教育中值得重視的問題。

3.2 影響護生照顧瀕死患者態度的因素

3.2.1 恐懼他人死亡 本研究中恐懼他人死亡與護生照顧瀕死患者的態度呈顯著負相關，與以往研究一致[9]。對護理人員來講，對他人死亡的恐懼主要由患者死亡后的表情、身體異味、家屬的悲傷情景以及患者死亡前后繁忙而緊張的護理工作所導致[10]。護理人員死亡恐懼越強烈，對死亡的態度越回避，因死亡而引起的負性情緒也越強烈[9]，其照顧瀕死患者的積極性則降低，從而影響臨終關懷的質量。

3.2.2 家中談論死亡的氣氛 家中討論死亡氣氛坦然公開者照顧瀕死患者的態度較為積極。正如國外研究[11]發現，在拒絕討論死亡的家庭中成長的孩子，對死亡持較消極的態度。討論死亡有助于護生加深對死亡的認識和理解[12]。因此，家中討論死亡氣氛很坦然公開的護生在家庭環境的影響下，可以形成正確的死亡觀，降低死亡恐懼，從而對照顧瀕死患者的態度更加積極。

3.2.3 其他 除上述與以往研究中相同的影響因素外，本研究還發現印象中最深刻的死亡經歷為朋友或同學者、無罹患重病經歷者和未曾閱讀死亡方面文章者照顧瀕死患者的態度較為消極。分析原因如下：（1）青年人受同齡人的影響巨大[13]，同齡人的死亡更容易令護生聯想到自己也有可能遭遇死亡，導致印象中最深刻的死亡經歷為朋友或同學的護生對死亡產生更大的恐懼，使其照顧瀕死患者的態度較為消極。（2）相對于無罹患重病經歷者，有罹患重病經歷的護生可能因自身曾經歷瀕死的境地，切身體驗過瀕死患者對他人關懷的需要，從而認識到瀕死照顧的價值和意義，能更加積極地對瀕死患者提供臨終關懷。（3）相對于未曾閱讀過死亡方面文章的護生，閱讀過死亡方面文章的護生可能通過閱讀文章加深了對死亡的認識和理解，形成了正確的死亡觀，因而能比較坦然地接受和面對死亡。

本研究雖然在文獻分析的基礎上，選取了前期文獻涉及的所有變量，但本研究進入回歸方程的因素僅能解釋護生照顧瀕死患者態度不到20%的變異量。分析其原因主要有以下兩方面：（1）以往研究中發現的最重要的影響因素為“死亡教育經歷”[1，9]，在本研究中并未進入回歸方程，可能導致本研究對護生照顧瀕死患者態度的解釋量過低。這一結果提示目前國內大部分護理院校采取的死亡教育方式僅在某一課程的某個章節涉及死亡教育[14]，無法改善護生照顧瀕死患者的態度。因此，嘗試開設獨立的死亡教育課程，并結合已知的護生照顧瀕死患者態度的影響因素，合理設置死亡教育的內容和形式，并評價死亡教育的效果，應作為護理教育研究的一個重要方向[15－16]。（2）本研究以及前期文獻所涉及的影響照顧瀕死患者態度的因素主要為認知和情感因素，而在社會心理學中，態度的心理結構除了認知因素和情感因素外，還包括意向因素[17]。提示在今后的研究中可從意向因素著手，篩選出更多能夠影響護生照顧瀕死患者態度的因素。

[1]Wessel E M，Rutledge D N.Home care and hospice nurses’attitudes toward death and caring for the dying：Effects of palliative care education[J].J Hospice Palliat Nurs，2005，7（4）：212－218.

[2]Chen Y，Del Ben K S，Fortson B L，et al.Differential dimensions of death anxiety in nursing students with and without nursing experience[J].Death Stud，2006，30（10）：919－929.

[3]加那克斯·烏述爾，侯曉靜.護理本科學生死亡觀及其照護意向的現況調查[J].中國實用護理雜志，2010，26（10）：64－66.

[4]方曉芬.護生死亡恐懼及死亡教育需求現狀的調查與分析[J].中國醫藥導報，2011，35（8）：151－153.

[5]劉登蕉，謝濤.高職、中專在校護生對死亡態度的調查研究[J].福建醫科大學學報：社會科學版，2010，11（4）：39－41.

[6]高淑芬，洪麗玲，邱佩怡.某大學護生對死亡態度之探討[J].長庚護理，1998，9（4）：20－29.

[7]孫嘉玲，顏慶云，黃美瑜，等.不同學制護生的死亡恐懼與態度之比較[J].輔仁醫學期刊，2004，2（4）：291－299.

[8]Kao S F，Lusks B.Attitudes of Asia and American graduate nursing students toward death and dying[J].Int J Nurs Stud，1997，34（6）：438－443.

[9]Iranmanesh S，Dargahi H，Abbaszadeh A.Attitudes of Iranian nurses toward caring for dying patients[J].Palliat Support Care，2008，6（4）：363－369.

[10]劉麗華，汪和美，戴勤，等.腫瘤科護士對待死亡的態度及其影響臨終關懷因素分析[J].中國腫瘤，2007，16（1）：32－34.

[11]Chen K H.First year nursing students’perceptions of death at Jen－Te Junior College in Taiwan[R].Banff，Canada：8th Annual Qualitative Health Research Conference，2002.

[12]Zucker D M.Depicting death：Lessons on writing and professional development in nursing[J].J Nurs Educ，2000，39（3）：142－144.

[13]伍志燕.同輩群體與當代大學生價值觀的相關性研究[J].學校黨建與思想教育，2011（3）：43－45.

[14]熊瓊，任小紅.我國護理人員的死亡教育現狀與對策[J].護理學雜志：外科版，2011，26（4）：95－97.

[15]沈峰平，崔靜，趙繼軍.護士對死亡教育培訓內容需求的調查分析[J].解放軍護理雜志，2010，27（3A）：340－342.

[16]陳健，陳宏.臨床護士對死亡教育認知的現狀與干預對策[J].解放軍護理雜志，2010，27（3B）：429－431.

[17]全國13所高等院校《社會心理學》編寫組.社會心理學[M].天津：南開大學出版社，1995：144.