急性一氧化碳中毒遲發性腦病78例治療體會

毛崇濤

引言

急性一氧化碳中毒(Acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是我國死亡人數最多的急性生活中毒性疾病，在基層醫院甚為常見。其中遲發性腦病(Delayed encephalopathy after acute carbonmonoxide poisoning，DEACMP))是其最嚴重的并發癥，系指急性中毒患者經搶救，中毒癥狀緩解或消失2～60天后，再度出現的神經精神癥狀。由于基層醫療條件較落后及重視不夠，或因沒有高壓氧醫療設施，一氧化碳中毒經治療清醒后就終止治療，導致遲發性腦病的發生率較高。在患者中的發病率高達10%～30%［1－2］，而發病機制尚不明確，造成治療困難，預后差的現狀，成為當今醫學界關注的熱點。現將我院2008年至今病例總結如下:

資料與方法

1．一般資料78例中，男45例，女33例;年齡14～78歲，其中14～20歲2例，21～30歲3例，31～40歲3例，41～50歲12例，51～60歲18例，60歲以上40例;病因:煤氣管道泄漏中毒3例，冬季在密閉的室內用煤爐取暖，而無良好的排煙設施所致75例。發病時均有不同程度昏迷史，昏迷時間40min～2d，假愈期3～55d。

2．遲發性腦病判定標準［3］:急性CO中毒后2～60天"假愈期"后突然起病，表現以急性癡呆為主的神經精神癥狀:多為發呆、緘默、記憶力下降、語無倫次、迷途、易激惹、二便失禁。行腦電圖(EEG)、頭顱CT或MRI檢查異常等。

3．臨床表現和體征如下表所示:

表1 78例急性CO中毒遲發性腦病癥狀體征

4．輔助檢查78例患者行腦電圖檢查均異常，結果以長時間廣泛出現持續性不規則彌漫性慢波為主要表現，嚴重者還可出現平坦波形，少數患者可出現棘波或尖波等異常波形，臨床癥狀輕重與腦電圖異常程度平行。頭顱CT或MRI檢查，檢查結果發現:存在雙側基底節區低密度灶45例，雙側額葉皮質低密度改變12例，白質脫髓鞘改變31例，腦萎縮12例。

5．治療方法 全部病例均予腦細胞活化劑和改善微循環的藥物以及對癥支持療法。同時給予高壓氧治療，1次/日，每日氧療約 1．5h，10天為 1個療程，治療3～6個療程。平均住院天數為40天。

結 果

1．療效判定標準［4］:痊愈:臨床癥狀完全消失，語言及智能基本正常，從事原來的工作;顯效:臨床癥狀大部分消失，智力較前差，思維、記憶力減退，生活可自理;好轉:癥狀與體征還存在，生活不能自理，大小便失禁，對刺激有反應，無效;癥狀與體征治療前后無改變．

2．治療結果 痊愈19例(24．35%)，顯效39(50%)例，好轉 16(20．51%)例，無效4(5%)例。

討 論

急性一氧化碳中毒發生后，由于缺氧和腦水腫后的腦血液循環障礙，可促使血栓形成、缺血性軟化及廣泛脫髓鞘病變，致使一部分急性CO中毒患者經假愈期后又發生多種神經精神癥狀的遲發性腦病。多年來，國內外對其具體發病機制進行了大量的研究，但至今仍未完全闡明。目前主要有以下幾種學說:①缺血缺氧機制，一氧化碳與血紅蛋白中的含鐵血黃素有較高的親和力，同時與鐵離子結合的一氧化碳不易分離，不僅使血紅蛋白與氧的結合能力降低，同時也使含氧血紅蛋白釋放氧的能力降低，使機體處于嚴重的缺氧狀態［5］。②細胞凋亡機制:實驗表明活體神經細胞暴露在CO環境中可引起凋亡，應用抗氧化劑進行預處理后可以減少神經細胞凋亡率，說明氧自由基損傷在細胞凋亡中也起到一定的作用［6］。③炎癥及免疫損傷機制:Thom等認為CO中毒造成的神經病理損害不能單純用缺氧應激來解釋，CO中毒遲發性腦部病理改變與髓磷脂堿性蛋白(MBP)的免疫應答有關。急性CO中毒后，腦內大量自由基的生成，激活了自身免疫反應，使腦內堿性蛋白髓鞘因免疫攻擊而脫失，從而啟動了致遲發性神經精神后遺癥的程序。可見，氧自由基損傷在誘發DEACMP的病理過程中扮演重要角色。④血管及循環因素機制:血管在缺氧時出現通透性增高、血管內皮活性因子釋放、炎癥因子游離、炎癥細胞活性增強、游離等，從而造成一系列繼發性的損傷。研究發現在急性CO中毒患者局部腦血流量存在著異常，急性期腦血流灌注量不足，這些表現集中在額葉、顳葉、頂葉，與遲發性腦病病變部位吻合。⑤CO/一氧化氮(nitric oxide，NO)信號轉導機制:NO在體內含量過多便具有神經毒性，可引起腦損傷。CO中毒后，NO合酶(NOS)被激活，導致大量NO生成;王伯良等［7］通過觀察急性CO中毒患者血漿中NO在應用納洛酮治療前后的變化認為NO可能參與了CO中毒后疾病的病理生理過程。

在上述幾種學說中，中樞神經系統的缺氧缺血作為始動因素，在DECAMP的發生發展的各個環節中均扮演重要角色。而高壓氧治療是目前最有效的迅速糾正機體缺氧，促進碳氧血紅蛋白解離的方法之一［8］。DECAMP與高壓氧治療及時與否密切相關，CO排除速度與氧分壓呈正相關，治療及時完全可以避免發生。據統計87%患者在1個月內不出現癥狀［9］。盡早使用高壓氧治療能促進碳氧血紅蛋白解離、一氧化碳的清除，顯著提高血中溶解氧，使大腦組織得到充分的氧供應，以便部分處于功能可逆狀態的腦細胞恢復功能，并能促進軸索發生新的側枝，建立新的突觸聯系，加快毛細血管再生和微循環建立，激活上行網狀激活系統，促進腦蘇醒，高壓氧治療對一氧化碳中毒后的各種神經精神異常具有良好的療效。

本研究發現，病人預后與年齡及中毒后昏迷時間長短有明顯關系。患者的年齡大小直接影響預后情況。年齡越大，昏迷時間越長，中間清醒期越短，預后越差。老年人多有腦動脈硬化基礎，腦代謝異常，并且血小板聚集性增高，血漿纖維蛋白原和球蛋白濃度增高，白蛋白降低，脂質增高，紅細胞聚集性增加，致血液流動性降低和黏滯性增高，易造成彌漫性腦缺氧性損害。從本研究資料看，影像學改變輕或無改變，EEG異常程度輕者，治療效果均較好，部分癡呆呈可逆性，可能與髓鞘再生修復有關。而病變廣泛，癡呆明顯者則不易完全治愈，此可能與重度缺氧致部分軸索變性、壞死，造成不可逆的損害有關。但無論病情輕重，只要積極治療，特別是堅持做高壓氧治療，大部分病例均可有不同程度的恢復。

總之，對一氧化碳中毒及遲發性腦病患者一旦確診，應首選高壓氧治療。宜早期、長療程，應根據病情制定治療方案，同時應配合綜合治療。只有這樣才能獲得最終令人滿意的近期和遠期的效果。由于實驗樣本量較少、追蹤觀察的時間較短等諸多因素影響，其遠期療效有待進一步的研究探討。

1 崔書杰，趙金垣．急性一氧化碳中毒遲發性腦病的治療研究進展［J］．職業衛生與應急救援，2002，20(1):35 －38．

2 Kwon OY，Chung SP，Ha YR，et al．Delayed postanoxic encephalopathy after carbon monoxide poisoning［J］．Emerg Med J，2004，21(2):250－251．

3 毛亞琴，王安明，李建鋒．急性一氧化碳中毒遲發性腦病的EEG與 MRI分析［J］．山東醫藥，2005，45(19):30 －31．

4 王學英，刁鑫，劉瑋，等．高壓氧治療一氧化碳中毒82例體會［J］．黑龍江醫藥科學，2007，30(2):102．

5 Tian F，Ouyang S，Yang Q．Effect of thinking on intracranial blood flow velocities．［J］．Chin Med J，2001，114(11):1211 －1212．

6 Tofighi R，Tillmark N ，Dare E，et al．Hypoxia － independent apoptosis in neural cells exposed to carbon monoxide in vitro［J］．Brain Res，2006，1098(1):1 －8．

7 王伯良，仲月霞，曹義戰，等．納洛酮對急性一氧化碳中毒患者血漿一氧化氮、內皮素含量的影響［J］．中華急診醫學雜志，2005，14(10):853－855．

8 肖平田，彭爭榮，易治，等．高壓氧治療學［M］．北京:人民衛生出版社，2009:110 －111．

9 肖平田，王鋼主編．高壓氧在急癥中的應用高壓氧治療學［M］．第1版．北京:人民衛生出版社，2009:109－110．