超聲造影和超聲彈性成像診斷肝臟實性占位的臨床價值

陳孫斌，黎運琪，林詩彬

(1.瓊海市中醫院，海南 瓊海 571400；2.海南醫學院附屬醫院，海南 海口 570102)

隨著科技的不斷進步，造影技術的不斷發展和人們對肝臟占位性病理特點、超聲造影、影像特點認識的不斷提高，超聲造影將會在早期診斷肝臟占位性病變方面發揮更大作用。超聲彈性成像技術多用于乳腺檢查，在肝臟腫瘤檢查方面的研究報道較少。本研究通過分析肝臟實性占位的超聲造影和超聲彈性成像特征，探討二者在肝臟實性占位診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2012年2月到我院就診并經手術或穿刺活檢病理證實肝臟有實性病變的患者60例，其中男42例，女18例；年齡31～85歲，平均53.4歲。觀察的病灶總數共82個，大小1.0～6.2 cm，平均4.14 cm。82個病灶中良性48個，其中肝血管瘤28個，局灶性增生15個，肝硬化增生結節3個，非均勻性脂肪肝2個；惡性34個，其中原發性肝細胞癌(HCC)24個，肝轉移癌10個。兩組間腫塊大小比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 (1)使用SIEMENS-Acuson Antares彩色多普勒診斷儀，首先常規二維超聲檢查病灶部位、數量及特征，然后運用彩色多普勒(CDFI)及能量多普勒超聲(PDI)進一步檢查病灶周邊及內部血流情況，最后，選擇造影模式，行實時灰階超聲造影。使用聲諾維超聲造影劑，經肘前靜脈快速團注，每次使用劑量為2.4 ml，緊接著用5 ml生理鹽水沖管。觀察病灶增強方式，根據病灶增強模式做出超聲診斷。并將造影過程的動態圖儲存在超聲儀的硬盤內供進一步分析。每個患者均行兩次超聲造影檢查，且兩次檢查至少間隔20 min，排除殘留造影劑對下次檢查帶來的影響。根據歐洲超聲醫學與生物醫學聯合會關于超聲造影使用規范和臨床應用指南，將肝臟造影的血管時相分為動脈期、門脈期和延遲期，動脈期為造影劑注射后10～30 s，門脈期為31～120 s，延遲期為120 s以后[1]。超聲造影后可清晰觀察肝動脈、門靜脈、肝實質的灌注情況，增強和廓清過程，對肝臟占位灌注造影劑做出各個時相的分析。(2)聲彈性成像檢查使用SIEMENS S2000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率3.5～5.5 MHz。患者仰臥位，避開肺氣，探頭置患者肋間或者肋緣下，規超聲掃查發現占位后，切換到彈性模式，行肝臟超聲彈性成像檢查。切面選擇時，盡量避開肝膽管及肝內大血管，感興趣區大小約是病灶大小的2～3倍。彈性成像病灶硬度的分級：根據病灶區顯示不同的顏色(及不同的相對硬度)可將圖像特點分為5等級[2]。A級：病灶與周邊組織呈均勻的藍色；B級：病灶區紅藍相間，以藍色為主；C級：病灶區紅藍相間，以紅色為主；D級：病灶區全為紅色覆蓋；E級：病灶區完全為紅色覆蓋，且病變周圍少部分組織也為藍色。

以上操作均由兩名有經驗的醫師根據超聲造影和超聲彈性成像結果對病變良惡性進行鑒別診斷。以術后、穿刺活檢病理診斷為金標準，分別計算術前常規超聲檢查、超聲造影和超聲彈性成像對肝臟實性占位良、惡性診斷的陽性預測值、陰性預測值，評價各項檢查的靈敏性、特異性[3-4]。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，組間比較行配對四格表資料的χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影表現

2.1.1 惡性病灶 (1)HCC病灶24個，二維超聲檢查多呈較低回聲，其中22個病灶CDFI顯示其周邊可探及半環狀血流信號，內部呈細條狀血流信號。24個病灶超聲造影增強模式均為動脈早期出現快速增強，造影劑在動脈晚期和(或)門脈早期迅速消退(圖1)，呈現典型“快進快出”的增強模式；(2)轉移性肝癌病灶10個，二維超聲多呈混合回聲或較高回聲，其中7個病灶CDFI顯示其周邊及內部血供豐富。超聲造影的增強模式為：動脈期病灶周邊呈厚圈狀或環狀快速增強，而在門脈期、延遲期則呈現出低或極低增強，即增強“缺損”，整體也呈現“快進快出”的增強模式；另3個轉移癌病灶呈增強“缺損”，注射造影劑后動脈期、門脈期、延遲期均未出現明顯增強。

圖1 HCC造影劑在動脈晚期迅速消退

2.1.2 良性病灶 (1)在28個肝血管瘤的二維聲像圖有22個病灶以高回聲為主，4個以低回聲為主，還有2個呈混合回聲。超聲造影顯示，28個病灶均具有相同的增強模式，動脈期周邊首先緩慢出現增強，呈環狀，并隨著時間延長緩慢向病灶中央增強，門脈期、延遲期病灶內部多呈完全或者部分填充，增強模式呈整體“慢進慢出”。(2)15個肝局灶性增生超聲像圖呈不均質低回聲，CDFI顯示其內部可見星點狀血流信號。超聲造影顯示，動脈期病灶中央最早出現增強，并向周圍快速增強，呈“放射狀”，在門脈期，病灶增強呈均勻、彌漫性(圖2)，大部分增強均持續至延遲期，呈“快進慢出”的增強模式。(3)2個非均勻性性脂肪肝、3個肝硬化增生占位的二維聲像圖呈低回聲或高回聲，CDFI顯示病灶內均未見明顯血流信號，超聲造影顯示，動脈期、門脈期與肝實質同步增強、同步減退。

圖2 肝局灶性增生造影劑在延遲期呈均勻、彌漫性增強

2.2 超聲彈性成像表現 依據肝臟腫瘤的超聲彈性成像評分標準[2,5]：≤B級為良性，≥C級為惡性作為臨床診斷分界點。彈性成像顯示48個肝臟良性占位中，≤B級者43個(圖3)，B～C級者5個。彈性成像診斷良性占位43個。34個惡性占位中10個占位最大直徑在2.0 cm以內，9個評分為D級，病灶整體呈紅色(紅色區域面積>90%)，質地較硬，1個評分為B級，病灶區以藍色為主(藍色區域面積>50%)；15個占位最大直徑2.0～4.0 cm中9個評分為C級，病灶區以紅色為主(紅色區域面積占50%～90%)，4個評分為D級，2個評分為B級；9個占位最大直徑＞4.0 cm，其中3個評分為D級，5個評分為C級，1個評分為B級。彈性成像診斷惡性占位30個。

圖3 肝血管瘤超聲彈性成像

2.3 常規超聲、超聲造影及彈性成像診斷肝臟占位良惡性的準確性比較 以術后病理診斷為金標準，比較常規超聲、超聲造影、彈性成像以及超聲造影聯合彈性成像檢測診斷肝臟實性占位良、惡性的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及符合率。其中，靈敏性為將實際惡性結節正確地判定為真惡性的比例，特異性為將實際良性結節正確地判定為真良性的比例，陽性預測值指檢查惡性結節為非惡性病變的可能性，陰性預測值指良性結節為良性病變的可能性，符合率為正確診斷結節數占所有結節數量的比例。各項指標之間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 常規超聲、超聲造影與彈性成像檢測并診斷肝臟占位良惡性各指標的比較

3 討論

臨床上超聲造影在對肝臟占位病變的診斷方面已顯示出其獨特的優勢，超聲造影具有其他影像檢查不可比擬的優點：操作方便，可隨時進行檢查，無放射性，危險性低，超聲造影劑安全、無過敏反應，在人體內無蓄積，可經肺部迅速排出，對肝、腎無毒性；所使用的造影劑只在血管內停留，即便是在造影的延遲期也不會進入到組織間隙，因此能更準確地反映組織的灌注情況，對于微小病灶可清楚顯示，在病灶數目發現能力方面較增強CT更具優勢。超聲造影可以實時且不間斷地觀察病灶的增強特點，便于捕捉各種增強過程中的細節，這有助于對病灶的診斷。

肝臟組織具有雙重供血的特點，即肝動脈與門靜脈供血，因此，在肝臟局灶性病變的超聲增強造影中，可以觀察到造影劑在病灶三個血管時相的不同變化。超聲造影可以產生不同的增強模式，原因在于不同病灶內部血管的分布、血流動力學的變化等因素，而正是這些具有特征性的表現，給肝臟占位性病變提供了重要的診斷和鑒別診斷依據[5]。肝臟原發惡性病灶主要由肝動脈供血，內部新生血管豐富，且病灶內有著不同程度動、靜脈瘺，當注入超聲造影劑后動脈期病灶迅速顯影，其增強明顯快于周圍的肝組織，門靜期、延遲期，造影劑也較快消失，此時病灶增強呈低增強，并且明顯低于周圍的正常肝組織，即早期快速增強，晚期快速消退，為典型“快進快出”的造影增強模式[6]。此次研究，肝內原發惡性占位符合此模式。由于受原發癌血供、病理及病灶大小等因素影響，轉移性肝癌的造影增強表現較復雜，超聲造影表現多呈動脈期環狀增強，門脈期、延遲期迅速廓清，病灶內增強低于周圍的肝組織[7]。乏血供型的轉移性肝癌超聲造影則表現為動脈期、門脈期均無增強或低增強，病灶內部呈暗區，僅憑增強時相無法與其他腫瘤相鑒別，尤其與炎性假瘤。由于轉移性肝癌內造影劑消退較快，時間早于周圍的肝組織，故延遲期是觀察轉移性肝癌的好時機。

肝血管瘤由擴張的血管和血竇構成，內有豐富的血管和大量的海綿狀細胞外間隙，使瘤內血流極為緩慢或相對靜止。肝血管瘤周維分布有動脈性血管，實質內部多存在血竇，血竇為緩慢流動的血流，因此造影劑不容易進出。當造影劑進入體內后，其增強時相都慢于其他動脈供血的病變。肝血管瘤增強特征是，在動脈期末或門脈期開始從周邊緩慢開始增強，向中央充填，延遲期時病灶常為完全或不完全的充填，呈“慢進慢出”的典型增強模式。而這種增強模式不會出現于肝臟惡性腫瘤，所以我們把超聲造影作為肝血管瘤的特異性診斷[8]。肝臟局灶性增生也具有豐富血供的特點，但其主要由中央動脈供血，且分支呈放射狀分布，因此超聲造影時在動脈期早期病灶中央便出現增強，并向周圍呈“放射狀”增強，最終彌漫整個病灶，幾乎整個延遲期均可見增強。另外局灶性脂肪肝、肝硬化增生占位，各時相增強程度與周圍的肝實質相同。肝硬化增生占位發展至早期小肝癌，CDFI顯像有時很難把病灶內微小的血流信號檢測出來，但超聲造影可以清楚地顯示測出這類肝臟占位動脈期的高增強，因此，超聲造影為肝硬化患者良惡性占位提供鑒別診斷的重要依據[9]。

超聲彈性成像技術于1991年由Ophir等[10]提出，并逐漸成為一種實時超聲成像的工具。超聲實時組織彈性成像的原理，是通過較微小的壓力使組織產生位移，通過復合自相關的方法計算組織的硬度。從成像原理上來說，常規二維超聲形成灰階圖像的基礎是依靠聲阻抗差值，彩色多普勒、超聲造影的成像模式則以病灶內血流動力學為基礎，這些都完全不同于全彈性成像技術。彈性成像技術是根據組織彈性的差異，在二維聲像圖上疊加彩色編碼，使組織的硬度得到更直觀的顯示。彈性成像技術顯示，較硬組織(彈性系數大)應變值則較小；柔軟組織(彈性系數小)應變值則較大[10]。

肝臟實性占位的硬度病理類型與彈性成像分級之間存在相關，但并是非直線關系，彈性分級從A級至E級，即硬度逐漸增加，病理類型從血管瘤至HCC，再到轉移肝癌、肝內膽管細胞癌，硬度也逐漸增高。但仍存在交叉，例如，在28個肝血管瘤中3個被評為B～C級，其中2個肝血管瘤在二維超聲上顯示較典型的網格狀，經術后病理證實，該病灶內部動脈血管較豐富，大量毛細血管壁導致了組織硬度較高，病灶富血管是誤診的主要原因。在惡性病灶中有4個評分為B級，可能由于腫塊體積較大，或病灶中央有壞死區，導致硬度有所減低。

本組82個肝臟占位中，超聲彈性成像診斷的靈敏性、特異性、陰性預測值、陽性預測值及符合率與常規超聲比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而與超聲造影比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結果表明超聲彈性成像對肝臟良惡性腫瘤也具有較高的鑒別診斷價值。

為盡可能地減少漏診率，我們將超聲造影檢查與超聲彈性成像檢查結合后行統計學計算，其靈敏度可提高至97.06%，與超聲造影比較差異無統計學意義(P>0.05)，與超聲彈性成像比較差異有統計學意義(P<0.05)，結果表明二者聯合檢查能夠有效降低漏診率。盡管該方法的特異度和陽性預測值分別降至85.42%和82.50%，但與超聲造影和超聲彈性比較，差異無統計學意義(P>0.05)。此次聯合檢測結果表明，超聲造影與超聲彈性成像檢查的平行診斷方法在肝臟實性占位良惡性鑒別診斷中具有較高的應用價值。

綜上所述，超聲造影和超聲彈性成像對肝臟實性占位有較高的診斷價值，是較有前途的超聲檢查方法，綜合考慮，二者聯合檢查更有助于提高診斷率。但本研究仍存在一些不足之處，在今后工作中還需要加大樣本量，增加肝癌的病理類型做進一步研究。

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