床旁CRRT治療急性重癥胰腺炎的效果觀察及護理

王茹春，馮奇桃

（海南省農墾總醫院急診科，海南 海口 570311）

急性重癥胰腺炎(SAP)是由于胰腺組織受損壞死，含大量腫瘤壞死因子、白細胞介素類及內毒素的腹腔滲出，使消化道組織水腫、腸蠕動功能障礙、黏膜屏障功能受損、毒素吸收，引起全身炎癥反應或多器官功能障礙綜合征[1]。預防和治療全身炎癥反應是治療SAP的重要措施。已有報道早期手術治療可加重內環境紊亂，并增加手術并發癥及感染的機會，明顯增加病死率[2]。目前已有不少臨床研究顯示連續性腎臟替代療法(CRRT)用于救治SAP能顯著改善SAP患者的預后[3]。我科2009年8月至2011年8月收治28例SAP患者，依據病情采取內科常規治療聯合床旁CRRT，經過精心護理，均獲得良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，其中男性18例，女性10例；年齡24～68歲，平均46歲。病因：膽道疾病10例，飲酒8例，暴飲暴食8例，不明原因2例。所有病例依據臨床表現、生化檢查，并經B超或64排CT明確診斷，均符合SAP診斷標準。

1.2 治療方法

1.2.1 內科常規治療方法 28例SAP患者均采取禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗感染、糾正水電解質平衡、改善微循環、抑制胰酶分泌、早期留置鼻空腸管給予腸內營養支持治療、溫開水泡中藥生大黃灌腸、糾正心衰、急性呼吸窘迫綜合征等治療。

1.2.2 床旁CRRT治療方法 28例患者明確診斷后均早期行CRRT。均選擇股靜脈置管，采用中心靜脈留置單針雙腔導管建立血濾通路，選用德國貝朗CRRT治療機，費森尤斯AV600S聚砜膜濾器，Diapact CRRT血濾管路。治療方式選用連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。常規置換液配方：生理鹽水3 000 ml、25%硫酸鎂3.2 ml、5%氯化鈣0.5 g、10%氯化鉀10 ml、5%葡萄糖500 ml、滅菌注射用水500 ml混合；5%碳酸氫鈉125 ml單獨泵入，結合患者具體情況適當調整電解質成分。治療時血流量150～180 ml/min，置換液流量3 000～4 000 ml/h。若有出血傾向使用全程無肝素CVVH治療；若凝血功能正常，選用低分子肝素鈣或阿加曲班抗凝，根據動態觀察凝血狀態調整抗凝劑量。首次連續24 h治療，后改為日間CRRT治療12 h，共進行72 h。

1.3 檢測指標 觀察治療前、治療24 h、48 h、72 h心肺參數以及肝腎功能的改變。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件包分析，結果以均數±標準差(±s)表示，采用計量資料t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CRRT治療前后心、肺功能的變化 28例SAP患者行CRRT治療24 h、48 h、72 h后心、肺功能參數明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 CRRT治療后心、肺功能參數的變化（±s）

表1 CRRT治療后心、肺功能參數的變化（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。PaO2/FiO2：氧分壓與吸入氧濃度之比；HR：心率；MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數PaO2/FiO2HR(bpm)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)28治療前治療后24 h 48 h 72 h 128.4±54.80133.14±27.1396.4±17.0613.30±2.81 8.96±2.23**8.87±3.38*10.62±3.37*28 28 28 186.9±86.43*167.8±15.80*173.3±54.26*116.21±22.24*122.62±19.87 118.58±20.01*102.07±12.73 101.5±13.60 90.3±10.88*

2.2 CRRT治療前后肝、腎功能變化 28例SAP患者行CRRT治療24 h、48 h、72 h后血清肌酐(Scr)下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；血清丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)、膽紅素、白蛋白均下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 CRRT治療前、后對肝、腎功能影響（±s）

表2 CRRT治療前、后對肝、腎功能影響（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05 ，**P<0.01。

組別 例數ALT(U/L)膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)Scr(μmol/L)28治療前治療后24 h 48 h 72 h 50.92±26.6023.95±9.0729.93±6.40164.25±56.27 142.43±44.89*135.57±31.28*115.69±23.96**28 28 28 37.60±30.10 29.80±23.45 30.93±20.20 20.16±8.57 23.47±14.52 21.65±11.26 27.08±6.25 24.33±4.20 27.51±5.06

3 護理

3.1 嚴密觀察病情變化 SAP患者病情危重，應給予多參數心電監護，密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓、神志、尿量、腹痛等變化，準確記錄24 h出入量。

3.2 心理護理 SAP患者由于病情重、禁食、腹痛腹脹，以及身上各種管道帶來的不適，恐懼，極易產生焦慮、易怒情緒。護理人員在進行操作前應告知患者行CRRT的重要性以及注意事項，以取得患者的信任；同時和患者家屬做好溝通，進行必要的病情介紹，待家屬探視時給予患者鼓勵，增加患者戰勝疾病的信心，主動配合治療。

3.3 CRRT置換液配置 配置置換液應嚴格執行無菌操作原則及查對制度，現配現用。

3.4 上機前準備 上機前妥善固定床旁CRRT機，嚴格執行CVVH操作流程。開機，根據機器提示將血濾管路安裝好。CVVH全程無肝素治療，用生理鹽水1 000～2 000 ml充分預沖管路；CVVH加抗凝劑治療，以肝素鹽水充分預沖管路，確保濾器和配套管路肝素化。上機前檢查血透置管兩個通路是否通暢。嚴格執行無菌操作，用碘伏棉球消毒導管口及其周圍，然后抽吸封管液，連接血濾管路開始治療。

3.5 血濾通路的護理 護理人員妥善固定CRRT置管處，應每班交接檢查，測量導管外露長度，并記錄在特護單上，防止脫出、移位。觀察穿刺處有無滲血、滲液、血腫，發現異常及時處理。保持穿刺處敷料整潔、干燥；每天更換敷料，如有潮濕或污染及時更換。操作時嚴格執行無菌操作，避免不規范操作造成的感染。保持血濾管路通暢是CRRT治療的關鍵，治療前應檢查管路是否通暢；治療期間嚴防血濾管扭曲、打折、堵塞、脫落，保證血流量充足。導管置入側肢體制動、伸直，必要時給予約束帶固定；給患者翻身時應兩人操作；煩躁及不配合者給予適當鎮靜。治療結束后用肝素稀釋液脈沖式沖管，防止管路堵塞。

3.6 床旁CRRT治療期間的監測 CRRT治療期間記錄每小時的體溫、生命體征、中心靜脈壓、血糖等變化，如體溫降至36°C以下，可將置換液加溫，對患者進行保暖，使體溫恢復正常。密切觀察血泵運轉情況，記錄每小時尿量、置換液流速、廢液量、脫水量。根據病情遵醫囑使用血管活性藥物調整血壓，根據血壓設定置換及超濾量，避免超濾過多致低血壓性休克。用微量泵持續泵入胰島素控制血糖。遵醫囑上機后4 h、8 h、16 h抽血檢驗血常規、血生化、血氣分析、出凝血四項等，根據檢驗結果調整置換液中的電解質、碳酸氫鈉量及抗凝劑的劑量，并根據病情調節補液或血濾脫水的速度和量，保持出入量平衡。治療結束后復查血常規、血生化、肝功能、出凝血四項、血氣分析。

3.7 基礎護理 患者住院時間長，易引起口腔、皮膚、泌尿系、呼吸道感染，應重視基礎護理。保持病房溫、濕度適宜，定時通風；保持患者病床整潔干凈。給予患者口腔護理2次/d，溫水擦浴1次/d，勤翻身預防壓瘡；必要時霧化吸入，防止肺部感染。

4 討 論

SAP是一種臨床常見且來勢兇險的急腹癥，病死率高，無論是手術或非手術治療都不能阻斷SAP病情的持續加重，其主要死亡原因為多器官功能衰竭。早期行床旁CRRT治療SAP，不僅能清除炎性介質細胞因子，而且還能重建機體的免疫內穩態[4]，糾正水電解質紊亂，控制高代謝，清除過多液體，減輕組織水腫，改善組織供氧。另外，行CRRT治療血流動力學狀態穩定，發熱、心動過速、呼吸急促等癥狀明顯緩解，明顯提高SAP患者的生存率[5]。本組研究表明28例患者經內科常規治療聯合床旁CRRT治療，心肺功能參數明顯改善，Scr下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；血清ALT、膽紅素、白蛋白均下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。CRRT治療中，加強對生命特征、臨床癥狀、血生化指標及并發癥的觀察是不可忽視的重要環節[6]；CRRT治療時，加強病情觀察、心理護理、血濾通路護理、CRRT期間的監測以及基礎護理等，才能保證CRRT治療安全有效地實施。

[1]劉 海.七早綜合搶救措施治療急性胰腺炎156例臨床初步體會[J].海南醫學,2011,22(7):52-53.

[2]湯德良,邢佳麗,沈君華,等.急性胰腺炎638例臨床分析[J].海南醫學,2012,23(4):50.

[3]謝紅浪,季大璽,龔德華,等.應用CVVH治療重癥急性胰腺炎[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(6):510-515.

[4]馮利平,張 玲.連續血液凈化在重癥急性胰腺炎中的治療前景[J].國際移植和血液凈化雜志,2006,4(1):11.

[5]劉 鵬,劉志紅,陳朝紅,等.連續性血液凈化對重癥急性胰腺炎患者免疫內穩態影響的臨床對照研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,17(4):308-315

[6]鄢建軍,杜 翔,韓 敏,等.膜型熱循環雙重血漿濾過治療難治性高脂血癥的護理[J].護理學雜志,2008,23(5):23-25.