外傷性門靜脈斷裂一例的手術(shù)治療

岳 劼，肖占祥

（海南省人民醫(yī)院血管外科，海南 海口 570311）

外傷性門靜脈斷裂一例的手術(shù)治療

岳 劼，肖占祥

（海南省人民醫(yī)院血管外科，海南 ?？?570311）

門靜脈斷裂；手術(shù)治療；人工血管置換

腹部外傷致門靜脈損傷是一種非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷，出血迅猛，病死率在50%以上。由于門靜脈收集大量的腹腔回流血并負(fù)擔(dān)肝臟75%的血供[1]，因此門靜脈損傷會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的失血性休克及肝臟的低灌流。2011年9月本院成功搶救1例門靜脈損傷患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者男，30歲，于2011年9月15日因“車禍致頭、胸、腹部多處外傷1 h”入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，入院時(shí)神志清楚、無(wú)昏迷，對(duì)答切題，訴胸腹部疼痛劇烈，查體血壓(BP) 115/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率90次/min，急性面容，胸部、腹部、下頜、四肢多處皮膚挫裂傷，右肺呼吸音弱，腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音減弱，血常規(guī)提示血紅蛋白(Hb)121 g/L，紅細(xì)胞(RBC)3.91×1012。胸片提示：右側(cè)第一肋骨骨折，右側(cè)氣胸壓縮35%。腹部B超提示：腹腔中量積液。腹部CT提示：肝左葉、肝右葉挫裂傷，腹腔內(nèi)積血。因患者生命體征穩(wěn)定，暫予放置胸腔閉式引流，補(bǔ)液、擴(kuò)容等保守治療，入院后12 h再次復(fù)查腹部CT，提示：腹腔內(nèi)積血量增多，1 h后患者出現(xiàn)腹痛加重，伴血壓進(jìn)行性下降90/50 mmHg，腹穿抽出不凝血，考慮出血進(jìn)行性加重，急送手術(shù)室剖腹探查。

術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約1 500 ml，肝十二指腸韌帶周圍出血洶涌，打開肝十二指腸韌帶，見肝門靜脈離斷，噴射樣出血，予硅膠管立即阻斷肝門血運(yùn)、游離門靜脈，予縫閉，繼續(xù)探查見右肝前葉裂傷，長(zhǎng)約6 cm，肝左葉裂傷長(zhǎng)約4 cm，肝門處多處不規(guī)則傷口1～3 cm不等，伴少量膽汁外漏，尾狀葉部分離斷，大小約3 cm×2 cm，胰頭、胰體多處挫傷，予肝破裂修補(bǔ)術(shù)(見圖1)，查腹腔內(nèi)無(wú)大量出血后簡(jiǎn)單關(guān)腹，立即轉(zhuǎn)海南省人民醫(yī)院血管外科行門靜脈重建術(shù)，轉(zhuǎn)院后再次探查，見肝臟、腸管質(zhì)地正常，無(wú)明顯淤血、缺血表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)門靜脈離斷，缺損3 cm，伴血栓形成，行門靜脈取栓，人工血管移植(圖2)，并行膽囊、膽管“T”管引流，尾狀葉部分切除術(shù)，放置肝下及盆腔引流管，再次探查未見明顯出血后關(guān)腹，術(shù)后重癥病房監(jiān)護(hù)48 h后生命體征穩(wěn)定，術(shù)后7 d拔出引流管，術(shù)后15 d帶T管出院。

圖1 肝破裂修補(bǔ)術(shù)

圖2 人工血管移植

2 討 論

門靜脈血管壁脆，血流量大，占肝臟血流量的75%，損傷后處理較為困難。門靜脈損傷的病死率為39%～71%，引起死亡的主要原因?yàn)樾g(shù)中大量出血[1]。

門靜脈損傷按部位可分為4類：1)肝內(nèi)門靜脈損傷(高位段)；2)肝十二指腸韌帶內(nèi)損傷(中位段)；3)脾靜脈、腸系膜上靜脈損傷(低位段)；4)混合段損傷。本例病例可歸屬為門靜脈中位段損傷，按門靜脈損傷的程度可分為：1)輕度(損傷門靜脈直徑在1/3以下)；2)中度(1/3～1/2)；3)重度(門靜脈損傷直徑1/2以上或完全斷離)；4)碾挫傷[2]。

門靜脈血流量大，損傷后失血量越大，搶救成功率就越低。此類患者手術(shù)指征明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查，開腹后第一時(shí)間控制出血，不僅需控制好門靜脈損傷部位的遠(yuǎn)心端的出血，而且需用血管器械仔細(xì)夾閉近心端血管，保持手術(shù)野良好顯露，同時(shí)此類手術(shù)出血量大，有時(shí)可達(dá)5 000 ml以上，故保持液體通道通暢、大量輸血是手術(shù)的必要保障，有條件時(shí)可行自體血回輸。

門靜脈損傷的部位及方式直接影響到手術(shù)中的處理方法及措施，手術(shù)方式要力求簡(jiǎn)單、確實(shí)、有效[4]，手術(shù)方式最關(guān)鍵因素是迅速的控制出血，對(duì)中位低位輕中度損傷可采用直接修補(bǔ)法，對(duì)完全或完全接近離斷者，應(yīng)先行修剪后做端端吻合，對(duì)毀損嚴(yán)重不能做端端吻合者，應(yīng)行人工血管移植[3]，對(duì)高位損傷者應(yīng)行部分肝切除，并結(jié)扎損傷支[4-5]。必要時(shí)可結(jié)扎部分非主干門靜脈，而對(duì)于門靜脈主干血管的損傷應(yīng)在充分控制出血的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取行血管重建術(shù)，因門靜脈的回流受阻可引起一系列門靜脈高壓的臨床癥狀。

門靜脈與腸系膜上靜脈、脾靜脈連接部最難顯露和修復(fù)?？捎谏戏酱蜷_胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜腔，下方沿結(jié)腸中動(dòng)脈追蹤至腸系膜上靜脈，必要時(shí)游離胰腺，有時(shí)需切斷胰腺頸部，方能顯露出匯合部，查清傷情，予以修補(bǔ)[6]。損傷嚴(yán)重實(shí)難修復(fù)者，結(jié)扎門靜脈常是挽救生命的方法。術(shù)后并發(fā)門脈高壓者，擇期行分流術(shù)[7-8]。門靜脈左、右支主干損傷在合并同側(cè)嚴(yán)重肝損傷行肝切除時(shí)可結(jié)扎。

總之，門靜脈損傷大出血是十分危重的病例，此類患者病情嚴(yán)重，生命體征多不穩(wěn)定，但是如果能夠盡早手術(shù)，控制出血，結(jié)合血管外科技術(shù)進(jìn)行血管重建，還是有較高的術(shù)后生存率及較好的效果。

[1]Tinkoff G,Esposito TJ,Reed J,et al.American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I:spleen,liver,and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank[J].J Am Coll Surg,2008,207(5):646-655.

[2]Fingerhut A,Leppaniemi AK,Androulakis GA,et al.The European experience with vascular injuries[J].Surg Clin Surg,2002,82(1): 175-188.

[3]Oktar GL.Iatrogenic major venous injuries incurred during cancer surgery[J].Surg Today,2007,37(5):366.

[4]肖占祥,周開倫.手術(shù)中大血管損傷的預(yù)防和處理[J].海南醫(yī)學(xué), 2008,19(12):3-4.

[5]覃建雄,王 昆,楊壽佐,等.44例外傷性肝破裂診療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(4):102-103.

[6]許 評(píng),宋一民.腹外傷致門靜脈系統(tǒng)損傷的分類及處理[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志,2003,23(11):826.

[7]謝 謙,戴 東,等.肝外傷的診斷與治療[J].海南醫(yī)學(xué),2000,11 (4):32.

[8]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:847,969.

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1003—6350（2012）19—138—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.19.060

2012-04-03)

岳 劼（1982—），男，湖北省鐘祥市人，醫(yī)師，碩士。