案例導入結合PBL在泌尿外科見習教學中的應用

楊 立，楊繼武，胡吉富

（大理學院臨床醫學院，云南大理 671000）

醫學生進入臨床各門功課學習階段后，陸續會接觸以系統疾病為主線的學習模式。以泌尿外科各個章節為例，涉及泌尿系梗阻、泌尿系腫瘤、泌尿系外傷以及先天性畸形等，而學科亞專業間診療技術的迅猛發展對傳統的教學內容和教學模式提出了嚴峻挑戰。如何在教學中既讓學生良好地掌握基礎知識和基本臨床思維習慣，又能使他們在接收大量知識和理念灌輸的同時養成自主學習精神，成為教學過程中要思考的重要問題。我們在泌尿外科臨床見習教學實踐中運用案例導入結合以問題為導向的教學方法（PBL）教學法獲得了良好的教學效果。

1 對象與方法

1.1教學對象大理學院臨床醫學院臨床醫學專業本科2007年級306名和2008年級302名學生，分別于2011年5-6月和2012年5-6月至我院泌尿外科進行臨床見習，上述兩個年級學生基礎醫學教育階段均給予同樣課程的授課。

1.2教學實施過程

1.2.1 2007級的泌尿外科見習情況 施行傳統教學方法，挑選不同病種典型病例如尿石癥（腎結石，輸尿管結石）、前列腺增生癥、腫瘤（腎癌、膀胱癌）、泌尿系外傷（腎損傷、尿道損傷）、泌尿系感染（腎膿腫、腎結核、附睪睪丸炎）等，將學生分組帶至病房中具體患者床旁問病史，診治情況，后至示教室按不同病種結合所看患者診療情況進行總結教授知識。

1.2.2 2008級的泌尿外科見習情況 課前布置模擬案例讓學生熟悉并交代預習相關知識，課程中挑選同上述類似的具體患者病例讓學生熟悉其癥狀及入院后檢查情況，至示教室將患者病史摘要作總結，根據不同病種患者病例及課前案例，對診療情況提出具有針對性的系列問題進行小組討論，形成局部共識，小組代表總結發言，將所準備患者的資料及診療過程以多媒體課件形式展出，并對其中關鍵診療進行歸納、點評，對知識點的重點進行剖析。

1.2.3 考核及問卷調查 每個年級每批見習生出科時，對學生所掌握專科基礎知識和臨床病例分析進行考核評分，另外以問卷形式調查學生對教學效果的反饋意見，學年結束，匯總這些分數和反饋意見進行統計分析比較。

1.2.4 統計方法 對學生測評成績以計量資料表示，運用成組t檢驗，以P＜0.05認為差異有統計學意義。而問卷調查結果以調查項目效果所占人數的百分值表示。

2 結果

由比較可認為施行案例導入結合PBL教學的2008級學生具有更好的測評成績（P＜0.05），他們在學習興趣、對知識的理解記憶、思考分析能力和自學習慣上相對更全面，見表1和2。

表1 見習生測評成績比較

表2 見習生對教學方法的意見反饋（人數/%）

3 討論

案例教學，即將客觀實際情況描述施之于教學之中，運用有關的知識和理論進行分析和探討，進一步總結歸納，其目的在于提高學生分析問題和解決問題的能力。案例教學法始于19世紀70年代的哈佛大學，先后在工商管理學院、醫學院及公共管理學院的教學中廣泛應用〔1〕。PBL（Problem-based Learning，PBL）即以“問題為學習基礎”的教學方法。其核心是在帶教過程中，以問題為基礎、學員為主體、教員為導向，以問題解決問題。案例教學主要培養學生臨床邏輯思維、推理判斷能力〔2〕，把臨床實踐的實際情況真實客觀地反映給學生，給學生以真實感、投入感，仿佛置身于現實的臨床實踐之中。醫學案例教學的真實性、完整性和代表性能讓醫學生在學習過程中感受到已在以準醫生的角色參與實際的病案討論，他們的言行不僅是在學習，也是在模擬診療。PBL更關注于學生在未來專業角色中普通能力的建構，如自我導向、終生學習的能力，醫學生的人文關懷及溝通能力等〔3〕；由于案例教學更能使學生在思考、討論和總結過程中建立基于專業知識和專家經驗約束的醫學思考方法〔4〕，對于已形成“填鴨式”教育習慣的中國學生而言，進入臨床學習階段后，使他們以PBL為主要學習方法和教學模式似乎勉為其難。而臨床帶教的著眼點是實際應用對于理論的再現，案例教學恰是最佳結合點。因此，我們在臨床教學當中采用以案例導入方法為主導，輔以PBL展開討論和學習。

泌尿外科學科特點因解剖結構關系決定泌尿器官間存在管道結構相聯系，而且與外界相通，這就決定了癥狀和治療都與“管道”密切相連，比如通過尿液或者排尿情況同時伴隨癥狀判斷病變的部位、性質，利用內窺鏡檢查輔助診斷，在治療方面，保持管道正常結構及其通暢是泌尿外科的治療的中心原則。因此，在臨床帶教過程中通過所提供案例的討論總結可以很好的實現對上述臨床知識和思維的把握。更重要的是，在泌尿外科領域腔鏡治療手段飛速發展的今天，讓學生了解技術革新的迅猛和治療理念的顛覆。

針對泌尿外科學科特點，案例導入結合PBL法在教學過程中施行需注意以下幾個方面：①準備案例資料需完整齊全且多樣，除了具備有一定代表典型性之外還應準備一些具有開放性特點的病例，目的是在教授學生專業知識同時，還要讓其認識到在實際臨床工作中診斷和治療并非是標準固定而一成不變的，要結合實際解決問題；真實的案例可以讓學生充分體驗恰當的治療操作帶來的喜悅、錯誤治療的風險；②要“因材因地施教”：所選病例可有傾向性，應符合時代疾病流行病學和地方區域特點，如我大理地區為結石和泌尿系結核高發區域，所遇見之病例復雜程度遠過于其它地區。在臨床帶教中，可根據實際病例深入展開討論和總結，目的也是教授學生未來結合區域實際展開工作和研究；③案例中問題的提出除了結合教學目標和任務外，注意考慮突出主題和重點，但又要有可討論分析的余地，即難易適中，信息適量〔5〕。創設問題要把握好“度”，太容易學生會不屑一顧，無助于啟發思維；太難會使學生產生畏懼心理，放棄思考；④盡量使案例資料內容豐富而具有趣味性，隨著泌尿外科目前診療運用內窺鏡和腹腔鏡的普及，除了X片、CT、MRI等影像學資料外，還可應用多媒體等教學手段〔6〕；⑤在教學過程中，讓學生有普遍參與的機會的同時也要注意引導，如在課堂出現“冷場”或討論過于激烈，要適時介入，營造一種輕松和諧的氛圍，既要調動學生熱情帶動討論氣氛又要掌控好教學節奏；⑥重視課前預習：只有在對理論知識透徹理解的前提下，才能充分開展案例分析和問題的討論〔7〕。本組學生實踐中，運用提出問題討論中也存在一些問題，學生明顯感到基礎知識掌握不夠，導致臨床過程分析缺乏橫向聯系。課堂教學時間有限，讓學生在課堂上花時間了解案例太費時間而影響教學節奏，故我們總結案例應在課前提前布置并叮囑學生預習哪些方面的相關知識以便見習教學中討論；⑦善于課后分析：我們應特別注意學生討論中顯現的問題以及思維閃光點，及時調整課堂教學重點，使教學更有針對性。在歸納總結時，除了點評討論過程中如觀點、診斷思維和臨床治療思路、存在的問題等以外，還應注意根據課堂學生的分析和討論，特別是對病例中涉及鑒別診斷的關鍵和臨床治療策略選擇作引申講解，以提高案例教學的實際效果；⑧最后，泌尿、男性生殖系統疾病往往會涉及病人的隱私，真實的案例可以教導學生要有責任對患者保守秘密，嚴禁有悖于醫德的言論及行為發生。

案例導入結合PBL教學，不僅重視教學對象的知識面的深度及廣度，更重視其臨床思維能力的培養。“授人以魚，不如授人以漁”實行此教學法最終的目的除了掌握基本的專業知識外，更重要的是提高其思維分析思考能力和養成自主學習的精神和態度。

〔1〕 Harold W Webb，Grandon Gill，Gary Poe.Teaching with Case Method Oline：Pure Versus Hybrid Approaches〔J〕.Decision Sciences Journal of Innovative Education，2005，3（2）：223-250.

〔2〕 David A Garvin.Making the Case：Professional education for the world of practice〔J〕.Harvard Magazine，2003（9-10）：58-63.

〔3〕Schmidt H G，Vermeulen L，Molen H T.Longterm effects of problem-based learning：a comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school〔J〕.Med.Educ.，2006，40（6）：562-567.

〔4〕賴亞曼，王偉廉，魏貽通.醫學學科課程體系與以問題為中心的課程體系的分析比較〔J〕.中國高等醫學教育，2006（7）：29-30.

〔5〕李樹香，甘萍，田野，等.問題導向教學法與傳統教學法的比較研究〔J〕.中國高等醫學教育，2008（3）：88-89.

〔6〕齊桓.多媒體在泌尿外科教學中的應用〔J〕.醫學理論與實踐，2007，20（3）：363-364.

〔7〕Williams S M，Beattie H J.Problem based learning in the clinical setting：a systematic review〔J〕.Nurse Educ Today，2008，28（2）：146-154.