支氣管動脈造影血管與反復性咯血栓塞方法的研究

歐仕洪 賈云嶺 歐陽志和 晏正光 謝春漢 廖文鳳

反復性頑固性咯血是呼吸道肺部疾病—供血動脈廣泛性內膜炎變產生小動脈破裂[1]，血流向肺泡和支氣管，最后經口排出血液。有部分頑固性反復發生咯血病人，臨床各種治療方法都棘手后，而且介入治療效果也不佳，不能完全控制咯血。本組總結我院2008年10月～2011年11月收治162例經介入治療后復發出血13例的頑固性咯血患者資料，分析頑固性咯血患者介入治療栓塞術后復發的原因，提高介入栓塞出血動脈的技術，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組頑固性咯血13例，在我院行急癥支氣管動脈栓塞術（BAE）后1～48小時內復發出血，其中男性10例，女性3例，最小年齡31歲，最大年齡78歲。咯血者都是因為支氣管肺疾病咯血，支氣管擴張4例，肺結核空洞6例，肺癌3例。

圖A：腹腔動脈供血與肺底動脈交通并動靜脈瘺及支氣管擴張；圖B：為圖A患者行PVA與GS混合栓塞后，腹腔供血動脈血流停止。圖C：左、右支氣管動脈共干并支氣管擴張；圖D：為圖C患者行PVA與GS雙重栓塞后，主干血流停止。

1.2 方法 病例全部介入前行CT平掃，明確病變所在肺段的CT表現，有針對性選擇病變肺段支氣管動脈造影，應用設備日本東芝公司INFX-8000C數字化血管造影儀。應用Seldinger改良技術，穿刺股動脈前壁，插入5F動脈鞘，有必要參照首次支氣管造影情況，常用眼鏡蛇Ⅱ型或胃左動脈導管，導管尖朝前方于胸4～6椎體水平移動尋找病變肺葉支氣管動脈開口，有感導管尖端粘定后，手法推注造影劑1～3mL證實支氣管動脈的開口及病變肺葉支氣管動脈出血的血管表現，或應用高壓注射器以2～3mL/s的速度，總量6～8mL進行病變肺段支氣管動脈造影，全面觀察，綜合分析病變肺段血管及支氣管動脈出血現狀，再次介入治療所有病例均同時對對側上中下肺支氣管動脈造影，以及包括胸廓內、外動脈、鎖骨下動脈、膈下動脈、腹腔動脈、肋間動脈干部分情況分析與術前CT肺內出血表現及臨床癥狀相適應，酌情使用眼鏡蛇Ⅱ型導管、胃左動脈導管、西蒙Ⅰ型導管，以得到病變部位血供DSA表現，以免遺漏多部位供血病變的血管出血存在(圖A、B)。

2 結果

病變肺段支氣管動脈栓塞，本組13例頑固性咯血復發選擇性支氣管動脈出血內栓塞，用眼鏡蛇導管4F或3F同軸導管插入出血動脈內栓塞，栓塞材料先用聚乙烯醇微球（PVA）顆粒500U,或明膠海綿碎粒1～2mm碎屑進行雙重栓塞，對存在有支氣管和肺循環分流（B-P分流）小血管擴張及血管瘤樣的蔓狀血管瘤表現等所引起的咯血，采用3F導管注入微球顆粒500U行永久性栓塞，或在此基礎上加用明膠海錦碎屑注入靶血管主干支行雙重栓塞，透視觀察B-P分流及病灶區血流停止（圖C、D）。

療效：本組病例行再次介入栓塞術后療效滿意率100%，術中觀察及術后隨診6～48小時未見咯血，隨訪1.5年無復發。輕度并發癥出現胸背酸痛8例，持續3天左右自行消除，其余無并發癥出現。肺癌患者中2例術后12個月死于腫瘤晚期。

3 討論

介入栓塞治療支氣管動脈破裂引起的大咯血，是吸吸內科頑固性咯血患者的首選治療手段，外科無法手術患者及風險高的高齡人群，據國內外資料報道選擇性支氣管動脈栓塞技術成功率95%～100%，頑固性咯血復發率2%～27%(栓塞1～48小時內)[2]。術后統計資料，我院在首次選擇性BAE治療大咯血162例中，術后1～48小時內再次咯血復發13例，復發率約8.0%，符合文獻報道。

3.1 肺內病變區供血動脈治療原則 肺段病變的支氣管動脈供血以外的其它側支供血動脈未得到全面的栓塞是介入栓塞治療支氣管出血術后復發的重要原因[3]，術前薄層CT掃描配合檢診，介入操作中雙側肺段支氣管動脈常規造影，以擴展尋找支氣管出血動脈的收索范圍。對病變肺段術前術中的影像學資料細致分析，對常規支氣管動脈的影像學征像與病變區臨床表現不相一致的，常需尋找支氣管支動脈以外側支供血動脈，根據肺內病變的位置尋找相應的異位動脈如胸廓內、外動脈、鎖骨下動脈、膈下動脈、腹腔動脈、脾動脈、腎動脈等變異的供血動脈選擇性造影。

3.2 栓塞材料的選擇 應用介入性支氣管動脈病變區血管栓塞治療不徹底，以及栓塞物的種類選擇不當，常是導致血管再通發生，也是再次咯血的根源所在，這對介入操作者的技術和血管栓塞物的選擇非常關鍵，現在介入治療栓塞材料分中性和永久性兩大類，明膠海綿屬于中性短期內可以吸收，PVA顆粒、彈簧圈屬于永久性栓塞材料，本組病例中單純使用一種栓塞材料，無論中效和永久性栓塞栓塞材料的都有再通的病例。因此對頑固性反復咯血患者或供血病變豐富的支氣管動脈栓塞選擇以聯合應用為主，并可減少栓塞后再次復發及減少各種并發癥的產生。

3.3 栓塞材料栓塞方法及療效 急癥大咯血在應用介入栓塞支氣管出血動脈主干支，其余參與病變的小動脈血管血流量會增加、建立新的側支血管供血，發生再次復發。明膠海錦顆粒2mm×1.5mm×1.5mm為宜，栓子能進行到較小的出血病灶血管，減少病變區域側支血管再通出血，其療效確切。單純GS栓塞文獻報道復發率21.4%，本文選擇應用單純支氣管動脈破裂出血者，無明顯異常血管網的病變，行GS栓塞近期療效確切，隨訪復發2例，與文獻報道相似[4]，而對有頑固性咯血，DSA顯示有明顯異常血管出血者，采用同軸法PVA顆料500U或在PVA栓塞基礎上加用GS碎屑注入靶血管進行雙重栓塞。

3.4 本組結果對頑固性咯血介入治療復發，支氣管動脈常規造影和肺部原基礎疾病的支氣管動脈以外的側支動脈供血參與其病灶血管破裂出血，在介入栓塞治療操作中全面分析病變的術前CT和術中DSA病變部的血供血管形態改變，酌情尋找病變側支血管并以PVA或雙重栓塞是治療頑固性大咯血、防止復發的有效方法[5]。對原有肺結核、肺癌、肺膈離癥、支氣管擴張等慢性疾病所致咯血栓塞后，仍然需要繼續對原始的疾病進行內科或外科治療，以防止新的出血，降低再發出血的機率。

[1]江瑩,丁敏,王曉秋.支氣管擴張頑固性咯血的臨床及病理特征[J].臨床中老年保健，2003,6(3):180-181.

[2]Yoon W,Kin JK,Kim YH,et al.Bronchial and nonbronchial systemicartey embolization for life-threatening hemoptysis a comprehenisi vereview[J].RadioGraphics，2002,22:1395-1409.

[3]劉鳳永,段峰,王茂強,等.支氣管動脈栓塞術治療支氣管擴張大咯血失敗原因之一：膈下動脈參與供血[J].介入放射學雜志，2008，17(2):88-91.

[4]吳渭賢,江潮根,曾小偉,等.醫用明膠海綿栓塞支氣管動脈治療大咯血(52例病人長期隨訪觀察)[J].實用放射學雜志，2001,17(5):366-368.

[5]李志軍,趙會澤,李玉柱,等.單純支氣管動脈畸形致頑固性大咯血四例[J].中華內科雜志，1997,36(1):68.