三陰性乳腺癌110例臨床分析

邱獻華，王公平

（河南科技大學：1.附屬第四醫院，河南安陽455000；2.附屬第一醫院，河南洛陽471003）

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陰性及人類表皮生長因子受體（Her－2）低表達的乳腺癌。有研究報道，這類乳腺癌占所有乳腺癌類型的10.0%～20.8%［1－2］，TNBC具有特殊的生物學行為，預后差。TNBC患者無法從內分泌及靶向治療中獲益，化療為此類患者全身治療的惟一選擇，因此需要對這個人群進行更深入的研究，以期尋找更有效的治療方法。河南省安陽市腫瘤醫院自2003年6月至2006年1月共收治乳腺癌患者982例，其中TNBC患者110例，現將有關臨床綜合治療的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2003年6月至2006年1月河南省安陽市腫瘤醫院共收治乳腺癌患者982例，其中TNBC 110例（11.20%）為TNBC組，均為女性，年齡28～62歲，中位46.4歲（同期872例非TNBC中位年齡是57.40歲）；絕經前86例（78.18%），絕經后24例（21.82%）；術后均經病理證實，浸潤性導管癌92例（83.63%），單純癌9例（8.18%），髓樣癌4例（3.64%），黏液癌3例（2.73%），炎性乳癌2例（1.82%）；依據第6版乳腺癌分期：Ⅰ期13例（11.82%），Ⅱ期76例（69.09%），Ⅲ 期 21 例 （19.09%）；淋 巴 結 轉 移 68 例（61.82%）。本組病例中101例因乳房腫塊就診，其中12例伴同側乳頭血性溢液；3例因腋窩腫塊就診；1例因頸部腫塊就診；5例因乳房皮膚紅腫就診。非TNBC組872例（88.80%），浸潤性導管癌743例（85.21%），單純癌77例（8.83%），髓樣癌26例（2.98%），黏液癌15例（1.72%），炎性乳癌 11例（1.26%）。Ⅰ期94例（10.78%），Ⅱ期621例（71.21%），Ⅲ期157例（18.11%）；有淋巴結轉移467例（53.55%）。

1.2方法

1.2.1治療方法 本組110例TNBC患者行改良乳癌根治術84例、乳癌根治術18例、保乳手術8例。ER、PR、Her－2測定應用免疫組化法，腫瘤細胞染色超過10.00%者定義為陽性，ER、PR、Her－2均為陰性者定義為TNBC。所有患者均接受化療，淋巴結大于或等于4個和（或）腫瘤直徑超過5cm者接受放療。全身化療選用CAF方案（環磷酰胺600mg/m2第1、8天靜脈注射，阿霉素40mg/m2第2天靜脈注射，5－氟尿嘧啶500mg/m2第1～3天靜脈滴注）6個周期或CA to T方案（環磷酰胺600mg/m2第1、8天靜脈注射；阿霉素40mg/m2第2天靜脈注射，4個周期后序貫紫杉醇175mg/m2靜脈滴注，每21天重復）4個周期的化療。放療采用直線加速器，總劑量45～60Gy，接受放療者為39.09%（43/110）。非TNBC組872例患者行改良乳癌根治術802例、乳癌根治術38例、保乳手術32例，其中有598例接受6個周期CAF方案的化療；254例接受8個周期CA to T方案的化療；接受放療者為29.36%（256/872）。

1.2.2隨訪 所有患者均采用門診或電話隨訪，隨訪截止日期為2011年1月，隨訪時間為14～90個月，中位62個月。預后評價指標為患者無病生存時間（DFS）和總生存時間（OS）。DFS自手術日期至發現第一事件的腫瘤復發轉移計算；OS自手術日期至腫瘤相關性死亡時間。

1.3統計學處理 所有數據均采用SPSS13.0統計軟件進行分析，單因素分析用χ2檢驗；生存率分析采用Kaplan－Meier法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1治療效果 本組病例隨訪至2011年1月，TNBC患者隨訪率為100.00% ，5年 OS為67.27%（74/110），5年 DFS為49.09%（54/110）。同期872例非 TNBC 5年 OS為83.49%（728/872），5年 DFS為68.23%（595/872）兩者生存率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2復發轉移情況 至隨訪截止日期，中位隨訪時間62（14～90）個月，982例患者中共204例（20.77%）患者出現復發轉移，59例（6.01%）患者死亡，TNBC與非TNBC患者的復發轉移率分別為34.55%（38/110）和19.04%（166/872），兩者差異有統計學意義（χ2＝8.34，P＝0.003），TNBC患者肺、肝、腦、鎖骨上淋巴結轉移發生率明顯高于非TNBC患者（P＜0.05），兩組患者骨轉移發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組乳腺癌患者腫瘤轉移情況的比較［n（%）］

3 討 論

TNBC出現于乳腺癌的最新分型標準中。通過微陣列技術分析乳腺癌基因表達特征，可將乳腺癌分為5種亞型，即管腔A型、管腔B型、正常乳腺樣型、Her－2過度表達型以及基底細胞樣型［1］。其中基底細胞樣型起源于導管基底層細胞，高表達基底上皮細胞分子標志物，絕大多數的基因表達特征與基底樣乳腺癌相同，且ER、PR和Her－2均表達缺失，遂將這一亞型命名為TNBC。研究表明，表達基底細胞角蛋白患者的DFS明顯低于不表達基底細胞角蛋白者［2］，從多方面分析，TNBC與基底樣乳腺癌之間還是存在某些基因表達譜和免疫表型上的差異，因此尚不能將兩者完全等同起來。這類乳腺癌與易感基因BRCA1相關性乳腺癌具有較多相似性［3－4］，預后不佳，局部復發和遠處轉移率均較高，目前國內、外仍缺乏針對這類乳腺癌的規范化治療指南，由于治療選擇少，無法從內分泌和靶向治療中獲益，因此，對這個群體的研究顯得非常重要。成為近幾年研究熱點之一［5］。

據歐美文獻統計，TNBC占全部乳腺癌的10.00%～16.00%，多見于絕經前婦女，以非洲裔美國婦女發病率為高［6］。本組資料TNBC患者110例，占同期乳腺癌患者的11.20%，與文獻報道基本一致。本組TNBC平均年齡46.40歲，也是國內乳腺癌的高發年齡段。大宗病例顯示，非TNBC的平均年齡為60歲［6］；本資料非TNBC的平均年齡為57.40歲，明顯高于本組TNBC者。在TNBC中年輕患者的比例高于老年患者［7］。據統計40歲以下的乳腺癌患者診斷為TNBC的風險是60歲以上患者的1.50倍，因此，TNBC多為絕經前女性［6］。本資料中絕經前婦女占78.18%，與非洲和美洲地區絕經前婦女有較高患病率的報道一致［8］。

TNBC容易發生局部復發和遠處轉移，而且復發和轉移方式具有特征性。Dent等［9］報道在5年隨訪中TNBC的遠處轉移率顯著高于非TNBC（分別為33.9%、22.4%）。近期文獻報道TNBC轉移有一定的模式，主要表現為肺轉移率較高，而骨轉移無明顯差異（主要轉移至肺、肝、腦等部位）［10］。本文顯示其肺轉移較多見，與其報道相似。多數TNBC復發轉移發生于術后2～3年內，患者術后3年的復發率和病死率均高于非TNBC［11］。因此，應重視術后2年內的復診，盡可能早期發現疾病進展，給予積極治療［12］。TNBC預后差、生存率低，本組病例顯示，TNBC的5年DFS、5年OS（49.09%、67.27%）均顯著低于同期非 TNBC（68.23%、83.49%）。與文獻報道TNBC的整體生存情況基本相似［13］。

由于TNBC對內分泌治療和靶向治療均不敏感，因此，化療成為主要治療手段，但目前尚無TNBC的治療指南。本組患者多采用CAF或CA to T化療方案，雖然部分患者緩解率較高，但預后仍不理想。有文獻報道TNBC對含有鉑類的化療方案敏感［14］；也有報道顯示，紫杉類和蒽環類藥物對TNBC有較好療效［11］。上述結論還需進一步臨床研究證實。

TNBC是一種高危乳腺癌，總體預后差。Haffty等［15］的研究表明，與其他類型乳腺癌相比，TNBC的總生存率，無遠處轉移生存率均較差，但在局部控制率方面并沒有顯著差異。TNBC具有特殊的生物學特性、病理特征及臨床病程。其細胞角蛋白CK5/6和CK17等基底細胞標志物陽性，表皮生長因子受體（EGFR）等表達多為陽性，具有高增殖比例、分化差等特點。與基底樣乳腺癌和BRCA1基因突變性乳腺癌有較多相似特征。目前還沒有對此亞型乳腺癌的治療指南，常規標準治療后其預后較差。由于此類腫瘤的BRCA1基因異常、EGFR高表達及其他信號傳導通路異常，目前已開展了針對這些靶點的相關研究，期待著這些研究結果能給TNBC的治療帶來新的希望。

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