我院綜合門診處方點評與分析

孫 覺

(江蘇省南通市婦幼保健院采購中心 226006)

門診處方是患者藥物治療的真實記錄，它直接關系到病人的身體康復，也是醫生、護士、藥學人員對患者健康負責的醫療文件，并具有法律、技術和經濟等多方面的意義［1］。一張完整的處方包含患者基本信息、醫生的診斷印象、治療方案、給藥途徑及本次醫療活動中所發生的醫療費用等信息［2］。處方書寫正確與否是合理、安全用藥的前提，直接關系到患者的治療效果與生命安危。

1 資料與方法

隨機抽取南通市婦幼保健院2010年4月～2011年4月門診處方進行抽樣分析，每月各抽取某天處方，共計10000張，按照《處方管理辦法》中關于“對處方用藥適宜性進行審核”的七條規定進行不合理用藥檢查。依據數理統計學原理將選藥不合理、劑型選擇不當、劑量不合理、用法不當、重復給藥、不適當的聯用、配伍禁忌、無指征濫用抗菌素等分類，分別填入專門設計的調查表中，并對上述內容進行統計分析，現將結果報道如下。

2 結果

隨機抽查的10000張處方中，不合理用藥為197張，合格率為98.03%，不合理用藥主要反映在選藥不合理、劑型選擇不當、劑量不合理、藥物用法不當、重復給藥、不適當的聯用、配伍禁忌、無指征濫用抗菌素等方面，見(表1)

表1 不合理用藥處方的分類統計

3 討論

3.1 選藥不合理

3.1.1 溶媒選擇不當注射用青霉素鈉溶于10%葡萄糖注射液:青霉素鈉鹽的水溶液PH8～10，極不穩定，溶液的PH過高或過低，均促使其不穩定。而葡萄糖注射液的PH值為3～5，當青霉素鈉溶解于葡萄糖注射液后，必須在4小時內用完，這主要由于葡萄糖能催化青霉素鈉的水解，甚至有沉淀生成，而當溶解于生理鹽水中則較穩定［3］。

3.1.2 兒童選用喹諾酮類藥物 預防新生兒眼炎，婦產科醫生開喹諾酮類滴眼液預防，按照江蘇省抗菌藥物合理使用規范，不可選用，可選1%硝酸銀滴眼液，紅霉素眼膏。

3.2 劑型選擇不當

注射劑用于口服:胃炎患者口服硫酸慶大霉素為注射液，針劑口服，用藥不方便，患者依從性差，而片劑、口服液易服用，胃腸內抗菌效果好。

3.3 劑量不合理

藥物的使用劑量與藥物的作用強度之間有著密切的關系。用藥量過小，達不到治療效果，用量過大，則會引起不良反應。因此，用藥劑量必須依據《中國藥典》或藥物學的常用劑量，如因治療需要，必須超量時，要經處方醫師簽字確認后方可調配。在處方分析中發現如下問題:

3.3.1 用藥劑量過大5%葡萄糖注射液250ml與頭孢曲松2g，每天2次。頭孢曲松成人常用劑量為每天1g，危重患者可將劑量增至每天2g。劑量過大，用藥時間過久，不但增加細菌的耐藥性，嚴重者還可能出現菌群失調、二重感染［4］。頭孢曲松是一種長效抗生素，其有效殺菌濃度可維持24h，每天1次已足，沒有必要增加用藥次數。

3.3.2 用藥劑量偏低 阿司匹林腸溶片50mg，口服，每天1次。使用該藥可防止血小板凝集，預防血栓性疾病。但該藥阻抗血小板聚集、預防血栓疾病的最佳劑量應為75～150mg，每天1次。

3.4 藥物用法不合理

3.4.1 給藥方案不合理 青霉素鈉(短效β－內酰胺類藥物)每天給藥一次:青霉素類、頭孢菌素類、大多數非典型β－內酰胺類及克林霉素等屬于時間依賴型抗生素，其最大效能取決于給藥間隔期藥物濃度維持超出最低抑菌濃度(MIC)的時間，它的殺菌效應與體內血藥濃度在MIC以上的時間成正比，與最高濃度無關，主要用于細菌的繁殖期(細菌繁殖周期為6～8h)，而大多數β－內酰胺類抗生素t1/2很短，后效應較弱。因此，除個別t1/2很長的藥物(如頭孢曲松)可每天給藥1～2次，其余t1/2較短者每天的劑量2～4次給藥比一次給藥效果好，且不易產生細菌耐藥性［5］。

3.4.2 用藥時間不合理 氟哌噻噸美力曲辛(黛力新)臨睡前服用:黛力新是由氟哌噻噸和美力曲辛兩種成分組成的復方制劑，氟哌噻噸小劑量具有抗焦慮、抗抑郁作用，而美力曲辛低劑量時具有興奮特性，此藥應在早上或中午服用，臨睡前服用會使神經衰弱、更加影響抑郁癥患者的睡眠質量。

3.5 重復給藥

3.5.1 同種藥重復5－單硝酸異山梨酯(欣康)片與硝酸異山梨酯(消心痛)片合用:欣康片即長效消心痛片，實為加大藥物劑量，易引起藥物中毒。

3.5.2 同類藥品重復硝苯地平片與硝苯地平控釋片(拜心同)聯用:硝苯地平是屬于二氫吡類鈣離子通道拮抗劑。其作用快而強，但易造成血壓的不穩定，而硝苯地平控釋片，其長效作用控制藥物的峰谷波動，能保持穩態血液濃度，但兩藥長期合用劑量過大，可導致血壓明顯下降和出現外周水腫等嚴重不良反應。

3.5.3 作用機制相同硝苯地平緩釋片與苯磺酸氨氯地平片(壓氏達)合用:二藥均為二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，競爭同一作用部位，聯用無協同作用。

3.6 聯合用藥不當

3.6.1 殺菌劑與抑菌劑合用阿莫西林膠囊與羅紅霉素膠囊聯合使用:阿莫西林膠囊為繁殖期殺菌劑，其作用是破壞細菌細胞壁粘肽的合成，造成細胞壁缺損，破裂而死亡。羅紅霉素膠囊為快速抑菌劑，主要作用于細菌蛋白質核糖體50S亞單位，抑制細菌細胞內的蛋白質合成而發揮作用。兩藥聯用，快速抑菌劑可拮抗繁殖期殺菌劑的抗菌活性，均無法發揮其抗菌作用而降低藥效。臨床上如確屬病情需要，應先完成繁殖期殺菌劑的治療后，再用細菌抑制劑為妥［6］。

3.6.2 抗生素與活菌制劑合用諾氟沙星膠囊與雙歧三聯活菌膠囊(培菲康)合用:培菲康為活菌制劑，內含雙歧桿菌、嗜酸性乳桿菌和糞鏈球菌，若與抗生素合用，可因后者的存在而被滅活或被抑制，而抗生素亦因前者的存在而藥效降低。因此兩藥亦分開服用，以利于發揮各自療效，達到治療目的［7］。

3.7 配伍禁忌

3.7.1 理化性拮抗法莫替丁與多潘立酮合用:法莫替丁選擇性作用于組胺H2受體，從而抑制胃酸分泌，修復潰瘍面，其療效與胃內滯留時間密切相關。而多潘立酮屬外周多巴胺阻滯劑，能使胃運動功能亢進，引起胃排空速度改變，抗酸劑和抑制胃酸分泌藥物同時服用會降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜合用，如需同服，兩藥應間隔一定的時間［8］。

3.7.2 藥理性拮抗琥乙紅霉素片(利菌沙)與林可霉素聯用:雖然兩者不是同類抗生素，但它們的作用機制或作用方式相同，主要在于抑制細菌細胞的肽鏈延長和蛋白質的合成，蛋白質合成的場所是核糖體，琥乙紅霉素和林可霉素的作用部位都在50S亞基細菌細胞蛋白質合成的生化環節而發揮抗菌作用，由于兩者競爭核糖體上的結合位置，而且前者的親和力大于后者，影響其抗菌作用，二藥不宜合用。

3.7.3 毒性增加 環丙沙星膠囊與氨茶堿片合用:環丙沙星通過抑制肝微粒體細胞色素P448和P450酶系統，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，合并使用時應減少1/3左右氨茶堿用量，最好能進行氨茶堿血藥濃度監測，做到個體化用藥。

3.7.4 減少吸收，降低療效 左氧氟沙星膠囊與維生素D3碳酸鈣片(迪巧片)聯用:左氧氟沙星膠囊屬于喹諾酮類藥物，喹諾酮類藥的4－酮氧基－3羥基可與含鋁、鈣、鐵等多價陽離子制劑(如氫氧化鋁、碳酸鈣等)中的陽離子發生絡合反應，形成不溶性螯合物，使得喹諾酮類藥物的吸收大幅度減少，療效降低。

4 結論

根據以上分析，我院的門診處方在用藥方面還存在一些不合理，各種藥物單獨作用于人體，可產生各自的藥理效應，幾種藥物聯合使用會產生一定的相互作用，會影響藥物的療效和安全性，必須引起足夠的重視。

因此，應加強臨床醫師對藥物學知識的學習，掌握各種藥品的適應癥、用法、禁忌癥，努力提高業務素質，力求用藥做到合理、安全、有效。醫院管理部門及其有關管理機構應制定相應的制度和措施，將合理用藥納入醫療質量考核指標的范圍，定期對臨床醫師進行合理用藥知識的培訓，同時加大監督、檢查的力度，經常抽查處、分析處方存在的問題，并將檢查結果及時反饋到相關科室，以提高處方書寫質量和促進藥品的合理使用。藥師在審核處方時應幫助醫師避免不合理用藥的發生，相互協助共同提高藥物的治療水平。

［1］張艷梅.我院門診處方的評價與分析，中國當代醫藥，2011，(5):145 －146.

［2］欒家杰，汪平君.定量評價新的《處方管理辦法》對門診處方質量的影響［J］.中國藥事，2008，22(4):287.

［3］唐蕾，王振寧，黎曙霞，張志豪，何秋毅，吳毅丹.門診不合理用藥處方分析及其對策［J］.中國醫院藥學雜志，2006，26(11):1435.

［4］朱春黎，徐小芳.門診審方藥師的作用和審方體會.藥學服務與研究，2010，(5):396 －398.

［5］王啟平，陳省.14624張門診處方中不合理用藥分析［J］.中國醫院藥學雜志，2007，27(4):543.

［6］2趙00大4貴.門診處方不合理用藥分析［J］.西部醫學，，16(3):285.

［7］丁珊昌.我院2005年門診處方分析［J］.中華臨床醫學研究雜志，2006，12(10):1324.

［8］2王00定8營.門診不合理用藥處方分析［J］.廣西醫學，，30(3):404.