金的達標理論及其在臨床護理中的應用1）

宇 寰，曹梅娟

金的達標理論及其在臨床護理中的應用1）

宇 寰，曹梅娟

作者主要介紹了金的達標理論的理論背景和內容以及目前國內外將達標理論運用到臨床護理中的應用現狀及其展望。

達標理論；應用；臨床護理

在受到系統論、符號應用論以及成長發展相關理論等影響和啟迪下，美國著名護理理論家伊莫詹妮·M·金在1981年首次提出了著名的達標理論［1］。她認為，護理的重點是促進護士與病人在護理活動的過程中共同參與及相互作用，鼓勵病人主動參與實現獲得最佳健康狀態目標的活動［2］。在強調整體護理的今天，與病人共同制定目標并努力實現已成為21世紀護理專業發展的趨勢，故筆者以“金、達標理論、the goal of attainment、clinical nursing”為關鍵詞，查閱了中國期刊全文數據庫、萬方醫藥信息系統和Science Direct中1998年—2011年的文獻，共獲得相關文獻46篇。現就達標理論及其在臨床護理中的應用現狀綜述如下。

1 理論背景

1945年伊莫詹妮·M·金畢業于圣·路易斯州的圣·約翰醫院護士學校，1948年獲得圣·路易斯大學護理學碩士學位，1961年獲得哥倫比亞大學教育學院教育學博士學位，1980年被南伊利諾伊州立大學授予榮譽博士。金從事護理工作50多年，擔任過各種護士角色，并先后在圣·約翰醫院護士學校、俄亥俄州立大學、芝加哥洛約拉大學、南佛羅里達大學工作，1990年從南佛羅里達大學退休后繼續從事社區護理教育和發展理論的工作［2］，對其同事和學生都產生了深遠的影響［3］。1971年金出版了《關于護理理論：人類行為的一般概念》提出了她的概念框架［4］；1981年金在《護理理論：系統、概念及過程》一書中，首次提出達標理論［5］；1986年金出版了她的第3部著作《護理的課程與教學》［6］。

2 達標理論基本內容

2.1 理論的基本假說 金在1981年和1990年共提出了17項假說，總結后主要分為：①從護患角色來看，若角色期望和角色行為相一致，就會增進交流；反之，出現應激和焦慮；②從護患互動角度來看，若相互感知準確，就會促進交流，進而促進共同制定目標和實現目標；反之，則會影響交流以及目標的實現；③從目標實現看，若目標實現，就會使得護患雙方產生滿意、證明了護理照護的有效性、提高老年病人的信心、降低護理情境中的應激和焦慮；反之，則出現相反的效果。

2.2 開放系統結構 在研究人與環境等動態的相互作用的基礎上，金提出了她的開放系統結構（open system framework）。開放系統結構是由個人系統、人際間系統、社會系統這3個不同水平的開放系統組成的動態互動系統（dynamic interacting system）。在這個動態互動系統中，這3個開放系統都有其特定的概念構建起相應的內涵，并且每一個開放系統都與其他開放系統交換著信息［7］。

2.2.1 個人系統（personal system） 每個個體都是一個個人系統。相關的概念有感知、自我、成長和發展、體像、時間與空間等，其中感知是個人系統的主要概念［5］。

2.2.2 人際間系統（interpersonal system） 人際間系統是由兩個或兩個以上的個人在特定的情況下互動形成的。參與組成的人越多，系統越復雜。與人際間系統有關的概念有互動、溝通、交流、角色、應激等，他們都受目標、感知、自我、體像、成長和發展、時間和空間等影響［1，5］。

2.2.3 社會系統（social system） 由社會中有著相同利害關系的群體組成，用以維持生命、健康和日常活動，包括家庭、社區、社團、政府部門、工作機構等。與社會系統有關的概念有組織、權威、權力、地位和決策等［5］。

2.3 達標理論 達標理論主要源于概念框架中的人際間系統，重點闡述了發生在人與人之間，特別是護士和病人之間的相互作用［2］。金認為，護患雙方都要通過感知、判斷、行動、反應、互動等過程，最后達到交流。護患雙方各自的個人系統在他們兩者之間的人際間系統中互動，而他們的人際間系統還受到社會系統的影響。護患互動過程見圖1。

圖1 護患互動過程

2.4 護理學核心概念 金對護理學的4個核心概念人、健康、環境和護理均作了清晰的闡述，其中，人是護理的核心，人具有社會性，是一個與外界環境相互作用的開放系統；護理的目標是將病人帶到一個健康的狀態［8］。

3 實踐應用

金的達標理論自創立以來，通過豐富的臨床護理實踐、護理教育和護理科研的實際應用，得到了進一步的發展和完善。尤其是達標理論中重點強調的人際間系統和護患關系，與現代臨床護理工作中提倡的“人性化護理”“因人施護”等原則緊密結合、相輔相成。

3.1 在國外臨床護理實踐中的應用

3.1.1 達標理論在國外的應用背景 自南丁格爾開創現代護理學以來，護理在全世界護理人士的不懈努力下完成了一個從職業走向專業性學科，進而走向科學的輝煌進程［1］。上世紀下半葉，世界護理進入了加速專業化的發展階段，護理學科的知識和技術向更加先進、復雜、綜合化的趨勢發展，護理專業的理論體系和事件性質更加獨立［9］。1952年，Peplau［10］提出護理是一個治療性的人際互動過程；而后，Orlando等［11，12］均將護患關系作為護理工作中的核心內容，可以發現以美國為代表的發達國家越來越重視護患互動在治療、護理和康復過程中的作用。

3.1.2 達標理論在國外臨床護理中的運用現狀 臨床護士在過去的幾十年里發表了多篇論文，探討了她們將達標理論運用到不同機構和不同人群中的體會，其中，有學者將達標理論的相關概念，運用到新生兒護理當中，鼓勵父母與護士一起共同制訂新生兒護理的目標并盡快進入父母角色，通過目標的制訂與實現可以保證在孩子這一特殊時期里，家庭護理占主導地位［13］。Megan［14］提出存在非癌癥慢性疼痛的病人可以在醫護專業人士的幫助下構建出切實可行的目標，他假設通過目標的制訂和實施，病人得到的照護以及照護的反饋都會提高。為此，他從一個好的目標、制定目標中存在的障礙、潛在的解決方案和關注病人的目標四個方面進行研究，最終得出五步以指導護士如何運用達標理論與病人共同制定目標并努力實現之。Khurshid［15］將金的達標理論運用到經尿道前列腺切除術（TURP）的病人，得出了護士與病人的人際間系統、個人系統和社會系統的相互作用將會影響病人及家屬在他們住院期間和出院后的健康狀況的結果，通過達標理論的運用使病人成為自己的健康管理者。

3.2 國內臨床護理中運用達標理論

3.2.1 達標理論在國內的應用背景 自1888年，美國護士在福州成立了中國內地第1所護士學校以來，國內護理開始了曲折的探索之路。伴隨著20世紀90年代以來我國護理的較快發展，當前國內護理界開始探索如何提供最適宜人身心全面發展的護理，除了要求精湛的護理操作技術外，良好的人文關懷和護患溝通也成為關注的焦點。

3.2.2 達標理論在國內臨床護理中的運用現狀 我國引入達標理論研究較晚。2004年，霍焱等［16］報道將金的達標理論應用到腦卒中病人康復護理中；2005年，黃金［2］首次系統全面的引入性介紹了金的達標理論。2006年，李莉等［17］將金的達標理論結合到手術室護理中，通過開放性問卷的描述性研究，讓病人從由專人陪同步行入手術室和由平車推進手術室之間做出選擇，最終得出多數病人愿意參與制訂自己的護理目標和計劃，自我實現和獨立意識增強的結論。2011年，單巖等［18］通過探討達標理論對腦卒中病人早期康復的效果，設置觀察對照組，在康復護理實施前及實施3周后對兩組病人應用卒中量表（NIHSS）和Barthel指數（BI）進行測評，最后得出：通過讓護士與病人或家屬一起制訂康復護理目標單并共同努力，最終有利于促進病人早期康復目標的實現，提高病人的住院護理滿意度。

4 達標理論的評價與展望

4.1 達標理論對護理學科的貢獻 金的達標理論，強調了護患相互作用的重要性，她認為互動、溝通、交流對目標的制訂與實現都很重要，對護理學科的發展做出了歷史性貢獻。金的理論沖擊了以護士為主導地位的護患關系，她強調病人作為制定目標和互動交流的一部分，有權利也必須參與到自身的護理當中［3］，拓寬了護理研究的大門。

4.2 達標理論的局限性 理論的運用主要集中在個人系統和人際間系統，對于社會系統的運用較少；同時，該理論過于注重人文關懷對護理效果、病人滿意度的重要性，而忽視了護理學理論知識與技能對護患關系所起的作用。醫療護理工作將來的一個發展方向是護患雙方共同制定目標并努力實現。目前，達標理論在國外已經廣泛地被運用到醫院、療養院、社區和家庭等機構和用于精神障礙疾病病人、患病新生兒和昏迷病人等護理過程中，而國內臨床護理運用達標理論相對較少，主要集中在慢性疾病，如腦卒中、高血壓病人［16，18，19］的后期康復護理中，應用范圍大多局限在醫院內。鑒于我國的國情［20］，在強調整體護理及人文關懷的今天，如何利用達標理論的精髓，擴大達標護理的應用范圍，讓病人自愿參與到護理目標的制訂中，以及如何將達標理論進行改進、創新，使之本土化，是當代護理工作者面前的一個重要課題。

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King’s theory of goal attainment and its application in clinical care

Yu Huan，Cao Meijuan
（Nursing College of Hangzhou Normal University，Zhejiang 310036China）

This article introduced the theoretical background and content of King’s theory of goal attainment theory of goal attainment，and its applied status in clinical care in abroad and at home and its prospect.

standard theory；application；clinical care

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.001

1009-6493（2012）10C-2785-03

宇寰，護師，助教，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學護理學院；曹梅娟（通訊作者）單位：310036，杭州師范大學護理學院。

2012-02-21；

2012-09-20）

（本文編輯 寇麗紅）