1例高齡截癱病人合并骨關節結核及大面積壓瘡的護理1）

阮 敏，肖金敏，陳小云，孫鳴明，李 娟

1例高齡截癱病人合并骨關節結核及大面積壓瘡的護理1）

阮 敏，肖金敏，陳小云，孫鳴明，李 娟

1）為國家自然科學基金課題，編號：81000814。

外傷性截癱病人多因外傷使脊髓受壓、損傷或供血障礙而造成，表現為不同程度的運動、感覺、反射、括約肌和自主神經功能出現障礙［1］。截癱病人因長期臥床，自主生活能力減弱，肌肉萎縮，大小便失禁等極易產生壓瘡。合并骨關節結核時，其免疫力下降，全身營養狀況差，增加更多的并發癥發生，如不加強治療和護理，可危及病人生命。我科于2011年8月收治1例82歲截癱病人伴踝關節結核、骶尾部大面積壓瘡的病人，經過43 d的精心治療和系統護理，病人恢復良好出院?，F將護理介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，82歲。30年前因外傷致臍以下平面癱瘓，高血壓病14年，2010年12月左踝關節無明顯原因腫脹，并逐漸加重，2011年5月左踝關節出現2處皮膚破潰，伴淡黃色液體滲出，2次就診當地醫院，均建議行左小腿截肢術，病人及家屬拒絕，并自服藥物控制。2011年8月22日病人因發熱、左下肢疼痛，皮膚破潰加重入院。入院查體：體溫38.7℃，脈搏88/min，呼吸18/min，血壓169/107mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意識模糊，表情淡漠，消瘦，檢查不配合，口腔內有破潰，脊柱無畸形及壓痛，臍平面以下感覺消失，左踝關節腫脹，可見2處竇道，有淡黃色液體滲出，骶尾部有10cm×12cm難以分期型壓瘡，且有大量黃色黏稠液體滲出，伴有臭味。入院后完善相關檢查，血常規示：白細胞16.5×109/L，血小板計數79×109/L，血紅蛋白89g/L；血生化示：白蛋白 33g/L，鉀 3.1mmol/L，鈉 124 mmol/L；X線片示：左踝關節結核。入院后請口腔科會診，積極給予抗感染、腸內營養支持及糾正電解質紊亂等治療。完善相關術前準備后于8月26日在聯合腰麻下行左踝關節感染清創術，9月13日在全身麻醉下行骶尾部壓瘡肌瓣轉移術，術后根據結核菌培養結果，針對性使用敏感抗生素，加強抗結核、糾正貧血及壓瘡的治療與護理，9月20日踝關節傷口愈合好給予拆線，9月27日骶尾部開始間斷拆線，10月8日傷口愈合出院。

2 護理

2.1 術前心理護理 由于病人已癱瘓，生活無法自理，有自卑心理。長時間的心理壓抑導致性格內向，不愿與人交談，骨關節結核及壓瘡的治療增加家庭經濟負擔，使病人自認為自己是家庭的累贅，心理狀態表現出抑郁、悲觀、孤獨、自暴自棄等。我們從多方面進行心理調護，制訂周密的生活計劃，為病人提供足夠的正性社會支持，使其充分感受到自身存在的價值，同時給予家屬以充分的安撫和關懷，以免家人的不良情緒影響到病人的治療及康復。對于病人的心理變化予以充分的理解、尊重，關心幫助，取得病人的信任，建立了良好的護患關系，使其積極配合治療和護理。

2.2 術中護理 ①控制溫度，術中控制室內溫度22℃～24℃、濕度40%～60%；②保護受壓部位，安置手術體位前，我們在重點受壓部位給予美皮康泡沫敷料進行保護；③保持皮膚干燥，在醫生消毒鋪單時，盡量平整無皺褶，避免消毒液浸濕手術巾，若發生潮濕，及時更換；④補充血容量，病人在第1次手術中出血量超過200mL，輸紅細胞懸液400mL，輸血時需加溫至37℃左右；⑤做好與病房護士的交接班，壓瘡的防護是一個持續的過程，手術室護士在與病房護士交接班時，應對手術過程中的受壓皮膚進行重點交接，并做好記錄。

2.3 術后護理

2.3.1 術后生命支持 該病人處于82歲的高齡，體質差，2次手術創傷的應激及全麻藥物，抑制大腦聯絡經路和后腦新皮質系統，興奮邊緣系統，術后會有噩夢、幻覺、譫妄等精神反應［2］，術后24h嚴密監測生命體征，觀察病人意識變化，給予持續低流量2L/min～3L/min氧氣吸入，仔細聽取病人主訴，了解病人的精神狀態與病情。

2.3.2 胃食管反流的護理 病人因外傷性截癱30年，臥床期間，曾多次出現胃食管反流，并造成反流性牙侵蝕綜合征、低蛋白血癥、貧血、及口腔瘍等癥狀出現。主要護理措施：①復方氯己定漱口水及碳酸氫鈉注射劑漱口，1d3次，口腔護理，1d2次；②牛成纖維細胞生長因子溶液，涂潰瘍處，1d3次；③留置胃管，病人因營養狀況差，不能達到手術指證，而采用鼻飼進行腸 內營養混懸液1000mL/d，在鼻飼的第2天病人出現了腹瀉、惡心癥狀?？紤]是因營養液輸注的速度及溫度造成后，立即采用電子加溫器，保持溫度為37℃～40℃，減少冷營養液對胃的刺激，同時減慢輸注速度，從術后的20mL/h～40mL/h，逐漸增加到100mL/h～120mL/h。輸注前抬高床頭20°～30°，持續至餐后30min。有研究病人表明，營養越差、持續時間越長，發生腹瀉幾率越高［3］，并且胃管的留置使食管相對關閉不全，更進一步減弱了咽反射，胃內容物易反流至口咽部經氣管而誤吸。因此在病人的營養狀況逐漸得到緩解后，9月28日給予拔除胃管。

2.3.3 留置尿管的護理 截癱病人因膀胱功能障礙常導致尿潴留或尿失禁，目前采用最多的護理措施是留置導尿，但極易引起泌尿系感染。病人自截癱后無法自主排尿，一直留置導尿，10 d～20d更換尿管1次，長期臥床使病人活動減少、骨質疏松、體內鈣代謝異常，并且病人刻意避免飲水來減少排尿次數，因此較常人更易形成結石。病人在留置導尿過程中因注意：①嚴格無菌操作，避免反復插入，尿袋不可以懸掛超過床位的水平位置，防止尿液的反流，增大逆行感染的機會；②選擇合適尿管，病人82歲，尿道口出現松弛，留置導尿后3h，少許尿液漏出污染骶尾部傷口，將尿管更換成18號尿管后癥狀得到緩解。③會陰護理，采用0.5%聚維酮碘棉球消毒會陰部1d2次。④觀察尿液顏色及量，留置導尿期間，每周進行尿檢1次，鼓勵病人每天攝入足夠的水分，尿量維持在＞2 500mL，以稀釋尿液。每周更換1次導尿管，減少尿路感染的發生。⑤排尿練習，長期留置導尿管，會對膀胱功能造成一定的損害，為防止膀胱攣縮，減輕病人病情恢復后膀胱功能的損害，應使膀胱充盈，訓練自動反射性排尿［4］。開始2h夾管1次，以后4h按摩排尿，使病人排尿逐漸形成規律。

2.3.4 壓瘡的預防和護理 截癱病人因長期臥床，肌肉萎縮，全身營養狀況較差，皮膚感覺喪失，沒有正常皮膚的疼痛刺激信號，是發生壓瘡的主要原因。手術病人是院內壓瘡發生的高危人群，壓瘡發生率高達4.7%～66.0%［5］。因此，護理采取：①全身及局部減壓，使病人臥氣墊床，用R型墊翻身2h1次，使用腳圈保護足跟，并做好床邊交接班；②保持床單位清潔，每次排便后，用溫水輕輕擦洗臀部及外陰，及時更換潮濕的床單位，避免大小便及汗液污染、侵蝕傷口，延遲拆線時間；③皮瓣移植護理，術后取側臥或俯臥位，植皮區應固定、制動，并保持敷料清潔，術后2周內注意使髖關節維持伸直或者略屈曲，避免突然屈曲，以預防傷口被拉裂［6］。密切觀察皮瓣血運，負壓引流是否通暢，引流管是否折疊、扭曲或脫出，引流管裝置是否保持負壓狀態，引流管的引流量、顏色及氣味及時報告醫生做相應處理，防止術區感染，病人術后未出現皮瓣壞死情況。

2.3.5 抗結核治療和護理 結核病是一種慢性消耗性疾病，長時間應用抗結核藥物，機體消耗異常增加，病人營養狀況較差，體質消瘦，營養支持極為重要。在給予腸內營養的同時，靜脈輸入氨基酸1 000mL/d，根據化驗結果及引流液輸入成分血、白蛋白等以改善營養狀況及增強體質；手術中取出竇道引流液做細菌培養，根據藥敏結果選擇亞胺培南抗感染治療，繼續抗結核治療。

3 功能鍛煉及出院指導

功能鍛煉是外傷性截癱病人的康復過程中的一個重要環節。由于病人截癱平面以下的軀體運動功能喪失，病人已經出現肌肉萎縮，關節僵硬、足下垂等癥狀，因病人不能在醫院進行完全康復，所以出院時，護理人員應教會病人正確地功能鍛煉：①體位護理，病人臥床時，保持各關節處于功能位置，用小枕墊使髖膝關節輕度屈曲，踝關節保持中立位，防止足下垂、外翻、內收畸形；②排便訓練，積極、認真地指導病人進行排便訓練，幫助病人建立起反射性排便，定時排便，指壓肛門法比較理想和經濟［7］；③肌力增強訓練，定期通過主動和被動活動各關節，每天4次或5次，每次15min～30min，臥位轉移訓練的程序為臥位—靠坐—扶坐—自坐，每天4次，每天5輪～10輪，按病情逐漸增加次數和時間，功能鍛煉以病人不疲勞為度，緩解軟組織萎縮，關節僵硬，促進血液循環，預防肺部及泌尿系的并發癥，并增強病人的信心及熱愛生活的積極情緒；④飲食指導，注意營養，多進食高蛋白、高維生素、高熱量粗纖維食物，并少量多餐。鼓勵多進食牛奶、雞蛋、肉類等高蛋白、高維生素、易消化食物，糾正低蛋白血癥及貧血現象；⑤堅持早期、聯合、規范、足量、全程的治療原則，遵醫囑繼續藥物四聯抗結核治療，禁止隨意更改劑量、停藥行為出現，定期門診復查血象、血沉及肝腎功能，以便及時調整治療方案。

［1］包永蘭，胡佳成，林琳，等.綜合護理干預對外傷性截癱患者負性情緒及生活質量的影響［J］.護士進修雜志，2011，26（7）：1260-1262.

［2］丁佐梅，吳憶宏.老年人術后發生精神障礙的原因分析及護理［J］.護士進修雜志，2010，25（3）：544-545.

［3］魏娜，王春梅.腸內營養不耐受的危險因素研究［J］.護理研究，2008，22（9B）：2358-2359.

［4］潘有朵.外傷性截癱患者泌尿系感染的危險因素分析及護理［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（9）：1785.

［5］Schoohoven L，Defloor T，Grypdonck MH.Incidence of pressure ulcers due to surgery［J］.Clin Nurs，2002，11（4）：479-487.

［6］徐淑紅，肖燕，陳桂清.兩種不同材料在截癱病人大便失禁護理中的應用［J］.護理研究，2011，25（10B）：2678-2678.

［7］劉曉華，李澤輝.對外傷性截癱病人實施綜合護理干預的實踐與效果［J］.護理研究，2010，24（7C）：1888-1890.

Nursing care of a paraplegic patient with oldeu ages complicated with bone and joint tuberculosis and a large area of pressure ulcers

Ruan Min，Xiao Jinmin，Chen Xiaoyun，et al
（Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Jiangsu 210002China）

截癱；骨關節；結核；壓瘡

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.051

1009-6493（2012）10C-2875-02

阮敏、肖金敏、陳小云、孫鳴明、李娟（通訊作者）單位：210002，南京軍區南京總醫院。

2012-04-21）

（本文編輯 寇麗紅）