護理干預對應用股神經阻滯止痛技術病人意外歪倒的影響

劉 研，陳秀云，許瑩瑩

護理干預對應用股神經阻滯止痛技術病人意外歪倒的影響

劉 研，陳秀云，許瑩瑩

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）要求在術后早期即進行手術側肢體的功能鍛煉，改善假體的功能。TKA術后60%的病人有劇烈疼痛［1］。連續股神經阻滯病人術后靜息和活動視覺模擬評分（VAS）明顯低于靜脈自控鎮痛病人［2］。股神經阻滯止痛技術是將局部麻醉藥物通過連接于體外的股神經管注入股神經鞘內的方法，阻斷疼痛刺激向感覺神經傳導，繼而達到止痛的目的。連續股神經阻滯鎮痛效果良好，對下肢肌力影響輕微，并發癥發生率低，是TKA術后較為理想的康復鎮痛方法［3］。但是通過臨床護理觀察發現，病人帶泵期間存在意外歪倒在床上的安全隱患。現總結了置管病人術后護理的經驗，并制定了護理干預措施，希望能夠避免此類情況的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對北京市某三級甲等醫院運動醫學病房2010年收治的行單側全膝關節置換術，術后留置股神經管鎮痛泵的病人147例進行回顧性分析，平均年齡66.21歲（47歲～79歲）。1月—6月收治病人79例，其中男14例、女65例，為對照組，帶泵期間發生意外歪倒8例。7月—12月收治病人68例，其中男9例，女59例，為干預組。兩組一般資料比較差異無統計學意義。分析1月—6月意外歪倒病人情況，對7月—12月收治的病人加強護理干預。

1.2 連續股神經阻滯止痛方法 全身麻醉誘導前在神經刺激器引導下于病人患側行連續股神經阻滯。病人平臥，雙腿略分開，取腹股溝韌帶下2cm股動脈外側1cm處作為穿刺點，選用配套的55mm針長連續神經叢阻滯套件，穿刺針與皮膚成30°，向頭側進針，刺激電流為1mA，觀察到股四頭肌明顯收縮和（或）髕骨上抬動作后，刺激電流降為0.2mA～0.3mA，股四頭肌仍有明顯收縮，說明穿刺部位正確，回抽無血后注入2%利多卡因5mL，3min后如果沒有觀察到不良反應，退出針芯同時向頭側置管10cm～12cm，并固定導管［4］。留置羅哌卡因500mg＋生理鹽水250mL鎮痛泵，泵內藥物自控每小時泵入5mL。疼痛明顯時遵醫囑可經股神經管額外推藥止痛：1%羅哌卡因4 mL＋0.9%氯化鈉16mL。

1.3 護理干預措施

1.3.1 加強護士的培訓 請麻醉科醫生對全體護士進行股神經阻滯止痛技術授課培訓，使得每一名護士對新技術有所了解，同時掌握藥物發揮作用的時間及藥物的副反應，提高了護士的安全意識。

1.3.2 加強病人健康教育 留置股神經止痛泵的病人在臥床期間可以活動手術側肢體，下床活動時禁止做膝關節旋轉動作。告知病人一定要直立向前行走，禁止做腳著地而膝關節內外旋轉的動作。因為股神經阻滯對膝關節的前側和小腿內側肌肉產生麻痹作用［5］，病人做膝關節旋轉動作時會因為肌肉力量減弱而發生意外歪倒的情況。

1.3.3 合理安排人力資源 對照組8例意外歪倒病人中，6例發生在經股神經管推注1%羅哌卡因后6h內，通過此事件的發生，科室在開展全體護士相關知識培訓時提出對留置股神經管接止痛泵的病人保證1h巡視1次，對股神經管推藥后的病人保證0.5h能夠巡視1次，滿足病人需求。必須下床的病人由主管護士安排一名護士全程給予指導與協助，使用合適的助行器，避免意外發生。

1.3.4 合理安排下床活動時間 為確保病人帶泵期間的安全，護士在與醫生及康復師溝通后，規定病人術后24h以后可以下床活動，第1次下床必須在主管護士及康復師的共同指導下完成。帶泵期間病人下床活動必須有護士協助。經股神經管額外推藥止痛的病人6h之內不能下床活動。

1.3.5 固定膝關節 棉花腿有穩定膝關節的作用，佩戴時間由原來3d延長至7d，延長固定膝關節的時間。老年人肌肉力量差，下床活動用直夾板固定，保護患肢。

1.4 觀察指標 兩組病人均按常規全膝關節置換術護理，觀察干預組實施護理干預后留置股神經管鎮痛泵的病人發生意外歪倒的例數，比較兩組意外歪倒情況。

1.5 統計學方法 所有數據應用SPSS11.0進行統計學分析，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人意外歪倒發生率比較

3 討論

股神經來自腰2～腰4，在髂凹內行走于腰大肌與髂腰肌之間，通過腹股溝韌帶到大腿后，立即分為股四頭肌肌支、隱神經（分布于髕下方，小腿前內側面至足的內側緣）、前皮支（分布于大腿前面）支配其分布區的肌肉及皮膚。留置股神經止痛泵的病人，由于局部麻醉藥物的作用使膝關節前的股四頭肌及小腿內側肌肉力量減弱，出現了患肢打軟及關節無力的現象，造成了意外歪倒在床上的情況時有發生。兩組發生意外歪倒的9例病人中，女8例，男1例。分析意外歪倒原因為：女性股四頭肌力量不如男性強，正常行走時需要的是股四頭肌力量的支持，提示對女性置管病人要高度關注，提高對她們的保護意識。9例病人均在做膝關節旋轉時發生意外，因為關節旋轉時需要的肌肉力量要大于直立行走時的力量，股神經阻滯后膝關節感覺發生障礙，在旋轉時所需要的力量不能滿足，所以在關節旋轉時出現意外。護理人員應教會病人直立行走，避免行走中膝關節旋轉，減少意外的發生。科室采取了針對性的護理措施后，有效降低了股神經阻滯止痛術后置管病人意外歪倒發生率，提高了護理安全性。

［1］Bonica J.The management of pain［M］.2ed.Philadephia：Lea ＆Febiger，1990：461-480.

［2］唐帥，徐仲煌，黃宇光，等.連續股神經阻滯和靜脈患者自控鎮痛對全膝關節置換術圍手術期影響的比較［J］.中國醫學科學院學報，2010，32（5）：574-578.

［3］南興東，賈東林，李水清，等.連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后康復鎮痛的臨床觀察［J］.中國疼痛醫學雜志，2007，13（6）：338-341.

［4］賈東林，李水清，南興東，等.羅哌卡因或利多卡因持續股神經阻滯用于膝關節置換術后患者康復鎮痛的臨床研究［J］.中國疼痛醫學雜志，2008，14（4）：214-217.

［5］蔣文華.神經解剖學［M］.上海：復旦大學出版社，2002：124.

Influence of nursing intervention on accidental skew of patients undergoing femoral nerve block pain technology

Liu Yan，Chen Xiuyun，Xu Yingying（Sports Medicine Institute of Third Hospital of Beijing University，Beijing 100191China）

1009-6493（2012）2B-0453-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.042

劉研（1979—），女，護士長，護師，本科，從事運動康復及護理管理工作，單位：100191，北京大學第三醫院運動醫學研究所；陳秀云、許瑩瑩單位：100191，北京大學第三醫院運動醫學研究所。

2011-07-22）

（本文編輯 張建華）