臨床輸血護理管理體會

陳國愛CHEN Guo-ai 倪蘭英NI Lan-ying

隨著臨床醫學的快速發展，對血液的需求日益增多，血液安全這一全球戰略性問題愈顯突出。世界衛生組織（WHO）在新世紀初提出了安全血液的戰略，其中之一是科學合理臨床用血。臨床輸血整個過程當中只要有某個環節出現失誤，就可能給患方帶來損害，甚至危及生命。護理工作是臨床輸血安全的重要環節，稍有不慎就可能造成嚴重的不良后果。嚴格執行輸血護理的制度及規章是規范、安全臨床輸血的保證。根據醫院制定的《輸血護理技術規范》和《輸血護理考核辦法》，我們按照各科室均衡的原則每月抽查20份（約占總數的5%）輸血病歷，發現在臨床輸血護理制度及規范的執行上存在一些欠缺，本文進行總結并與大家共同探討。

材料與方法

1.病例材料。2010年7月～2011年6月一年時間每個月隨機抽檢20份（約占總數的5%）輸血病歷，根據各用血臨床科室病例數按比率決定抽檢數量。共統計檢查了240例輸血患者的歸檔病歷。

2.檢查方法。根據衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》、《臨床護理實踐指南》，以及《浙江省醫療機構臨床用血管理考核細則》等法規規章，我們制定了醫院的《輸血護理技術規范》和《輸血護理考核辦法》。主要內容包括輸血醫囑核對、輸血前常規檢查、樣本采集與送檢、血液核對與交接、輸血過程監控和不良反應監測等六個方面。檢查要點：

2.1 輸血醫囑核對。包含兩個方面：一是核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等信息是否正確，所需的血液品種、數量書寫是否規范。二是要求護理人員熟悉衛生部《臨床輸血指南》所列各種血液成分的適應癥（如：Hb＜100g/L或HCT＜0.30為紅細胞懸液的使用適應癥）[1]，清楚一次輸（備）血量超過2000ml時需要履行報批手續[2]。檢查并阻止不符合要求的輸血醫囑進入下一步執行程序。

2.2 輸血前常規檢查。按照浙江省相關部門的要求，在患者輸血之前需檢測HBV兩對半、HCV抗體、梅毒、HIV抗體及ALT。急診輸血者來不及檢測的，必須在輸血之前采集上述檢測所需血樣，采血時間要有據可查。要求護士在執行輸血醫囑時核查上述九項檢查是否已經落實，并做好記錄。

2.3 樣本采集與送檢。患者血樣上的標識內容需清晰明確且粘貼牢固不易脫落，采血者與核對者在標簽上雙簽名，標本交接有記錄有簽名。

2.4 血液核對與交接。護理人員憑提血單到血庫核對并領取血液，血液交接過程有完整的記錄。核對內容包含三個方面：一是患者基本信息；二是血袋標簽上的血型、品名、數量、產品號、保存條件、有效期等，并檢查血液外觀是否正常；三是交叉配血單或血液出庫單上患者與此血液的匹配信息。從2010年10月開始，我院已經實現血液交接的任何環節均由醫護人員完成，再無未取得執業資質者插手。

2.5 輸血過程監控。從血庫領出血液后需要在30分鐘內開始輸注，護理記錄中需標注輸血開始的時間（精確到分鐘）。血液領到病房后需雙人到床邊核對無誤并共同簽名方可開始輸血。患者生命體征的觀察記錄至少包含三個時間：輸血開始前、開始后最初的15分鐘和輸注完畢后。

2.6 不良反應監測。血袋中嚴禁添加任何藥物，尤其是加入鈣制劑可能導致血液凝固。疑似血凝塊導致輸注不暢，只允許用等滲鹽水沖洗輸血器[3]。患者一旦出現輸血不良反應，應立即停止輸注并報告醫生，視不良反應的嚴重程度決定下一步處理。

結果

各項內容均符合規范要求的占受檢總數的88.8%（213/240），存在缺陷的27份病歷問題主要集中在幾個方面：(1)未查出并糾正輸血申請單不完整或輸血理由不規范；(2)輸血前九項檢查不完整或采血時間記錄不規范；(3)輸血適應癥把握不嚴。具體數量見表1。

表1 240份受檢歸檔輸血病歷護理工作存在不足的情況分布

討論及體會

存在缺陷的27例受檢輸血病歷中，共發現96處存在問題或不足，其中44.8%（43/96）是臨床醫生造成的，55.2%（53/96）是護理人員及血庫的原因。尤其是輸血治療同意書和輸血前常規九項檢查，按要求需要100%符合規范，本次統計尚有5.8%（2.1+3.7）存在不足。我們必須加強對醫護人員科學合理用血的宣傳教育，提高他們的安全意識，提升在臨床診療活動中自我保護的能力。如果未與患者簽署輸血治療同意書或者輸血前患者傳染病指標未檢測，一旦發生這方面的醫患糾紛，必然對醫院及當事人極為不利，規范臨床輸血行為已經迫在眉睫。

僅憑宣傳教育是不夠的，還需要落實獎懲制度。一直以來，我們針對檢查中發現的一些不足，由醫務科或護理部點對點通知當事人進行整改，并按照相關制度與績效考核掛鉤，落實對個人的處罰，然而收效并不理想。從2011年7月份開始，我們將考核要求、月度考核的結果、整改意見及對醫護人員的扣罰情況公布在醫院局域網上，同時在醫院的“質量專輯”上刊登。此舉成效十分明顯，在之后的8～11月份的4次月度檢查中再未發現一例嚴重缺陷者。

另一方面，各種管理硬件也應該相應跟上。我們近期啟用了電子病歷管理，輸血申請改由電腦上開單，患者信息及檢驗結果自動獲取，申請輸血理由按照臨床輸血指南的要求提供備選，若輸血理由與檢驗結果相矛盾則系統會自動否決，輸血治療同意書完整簽署后系統才允許進行下一步操作，盡量不給醫護人員出錯的機會。

筆者談一點輸血護理及管理的體會。

一是關于輸血申請單的核對，護士拿到醫生開具的申請單，首先要看一下各欄目填寫是否完整有無缺項，然后核對患者信息是否準確，最后要求我們護理人員熟悉常用成分血的適用指證，阻止不符合衛生部“臨床輸血指南”的申請單從我們手中過關，杜絕不合理用血。

二是用于交叉配血的患者標本采集，粘貼標簽、床邊采血和核對簽名應一氣呵成，切忌同事或本人早早地在采血管上貼好標簽，甚至在尚未采血的空試管上先簽上采集者和核對者的名字。我們要求從粘貼標簽到采血完成，采血試管應始終不離開操作者的視線范圍。

三是如何快速準確進行核對領血？要注意血液外觀觀察并把握三方面核對內容：患者資料、血袋標簽及配血報告。對血庫人員的發血，護士首先應查看單子上的患者信息是否與領血的目標患者一致，否則，其它信息核對得再怎么仔細，都可能領走其他患者的血液。然后查看血袋標簽上的品名、數量、血型、產品號碼和有效期等，此時順便檢查血液外觀是否有顏色、血凝塊等異常現象[4]。最后，查看將血液信息與患者信息匹配在一起的交叉配血報告。當然，有條件的單位可以在出庫的血液上面打印上患者資料信息，這將大大有利于輸血安全。

四是關于不允許病區自行儲血。由于血液一旦離開了血庫脫離了標準的儲存環境，微生物污染繁殖及血液成分功效喪失的風險會隨著時間增加而增大，相關規定要求血液離開血庫后須在30分鐘內開始輸注，1U的成分血應在2小時內輸完[5]。所以，領血時間、開始輸注時間及輸血完畢時間，我們應清楚記載于病歷可供核查。

五是關于輸血過程監控。監控的內容應包含患者血壓、心率、體溫等生命體征，至少應包括輸血開始前、輸注最初的15分鐘及輸完后三個時間點。這里要強調的是，“輸注最初的15分鐘”并非是指輸注第15分鐘那個時刻，而是指開始后至15分鐘時的整個過程[6]。筆者個人理解，萬一因差錯導致嚴重的輸血不良反應，在15分鐘內察覺并立即采取措施是搶救成功的關鍵。

臨床輸血及輸血護理工作容不得半點閃失，參與者都必須嚴格執行相關的制度和規范。作為管理者，我們要有靈敏的嗅覺，依照PDCA(戴明環)的原則，不斷地查找流程、制度的漏洞并提高完善。當然，醫療規范、醫療安全如果完全依靠員工的工作積極性，那肯定是不夠的，所以更為重要的是，不停地督促檢查規章制度的執行情況。依靠完善的制度，加上有力的執行，臨床輸血護理工作必將更加規范、安全。

1 衛生部.臨床輸血技術規范[Z].2000-10-1

2 衛生部.醫療機構臨床用血管理辦法(試行)[Z].1999-1-5

3 鐘濤，唐振華.186例上消化道大出血安全輸血護理體會[J].醫學倫理與實踐，2010,23(10):1263-1264

4 王妮，余士銀.臨床輸血護理的關鍵環節和過程控制[J].中國護理管理，2007,7(12):65-66

5 蔣冬玲，李志強.實用臨床輸血指南[M].北京：人民衛生出版社，2006,48

6 陳梅，楊曉晴.臨床輸血護理與安全管理[J].基層醫學論壇，2010,14(36):1141