多維評價醫德檔案體系的建立及應用

徐娟娟 XU Juan-juan 梁紅衛 LIANG Hong-wei 裘燕飛 QIU Yan-fei

衛生部陳竺部長在2012年全國衛生工作會議上指出，要破解醫改這一世界性難題，不僅需要硬件條件改善和體制機制創新，還必須依靠一支有信仰、有追求、公眾信賴的隊伍為之奮斗。要達到此目標，醫務人員起著至關重要的作用，而建立健全醫務人員的醫德檔案，充分發揮其在醫院管理中的作用，是引導樹立高尚醫德和糾正行業不正之風工作制度化、規范化的有效載體，也是促進和諧醫患關系的重要手段。

醫德檔案是反映每位醫務人員在醫療活動中職業道德行為的文字、圖表、聲像等各種載體的文件記錄。我院通過五年的反復論證和實踐，利用衛生部數字化示范醫院的優勢，整合多維的評價體系，建立和健全了電子化醫德檔案。通過將醫德檔案結果應用于醫院日常管理中，形成了長效的規范化的運作機制，最大限度地發揮了醫德檔案的作用。

建立多維評價體系，完善電子醫德檔案

素材收集是醫德檔案建立的基礎性工作，也是有效應用的首要前提。從工作關系和利益角度分析，醫務人員要服務患者，與同事協作，服從管理，以及滿足個人訴求。因此，評價體系從這四個方面綜合考慮，結合評價對象參與的各項工作及活動建立醫德檔案，才是完整的、客觀的和可信的。我院雖已實行電子化的醫德檔案和醫德考評工作三年有余，但對評價對象的素材收集、整理、統計、歸檔工作嚴肅、認真，每月需占用監察室總工作量的約四分之一。扎實、仔細的基礎工作足可以看出醫院對該項工作的重視和嚴謹程度。

1.患者的意見和評價是醫德檔案的重要來源。患者是醫務人員的直接服務對象，親身經歷了醫療服務的各個環節，他們掌握著醫務人員服務水平、服務質量、服務態度、倫理道德等評價內容的第一話語權。因此，通過各種途徑最大限度地收集病人的意見是醫德檔案工作中的重中之重。設置意見本、意見箱，開展滿意度調查、電話投訴，接待患者及家屬的來訪，處理回復來信，接收表揚信、錦旗、退紅包等途徑成為收集信息的主要渠道。

1.1 醫院監察室每月定期收集患者及家屬反饋的各類信息。在每個病區人流量密集的地方，分別懸掛意見本，讓患者及家屬隨時可以發表對醫務人員的意見，護士長及時對意見進行處理回復，并在每周晨會上宣讀，給醫務人員及時的信息反饋。每個月月底監察室工作人員深入到每個病房對意見本進行收集，并認真分析、回復、簽署意見。我院平均每月能收到各類意見70余條，已經成為患者主動表達意見的最簡單、最直接的途徑。

1.2 堅持開展月度患者滿意度調查。監察室每月發放200余份住院病人滿意度調查表和70余份門診病人滿意度調查表，由專人負責在病區和門診進行患者滿意度調查，問卷采用一對一問詢方式進行，以確保數據的準確度。內容不僅包含對醫務人員總體的意見，還包括最滿意的人和事以及需要改進的問題。

1.3 拓寬患者信息收集渠道。在醫院網站設立專門的投訴專欄和院長信箱，成立專家答疑小組，由專人每天對問題和意見進行回復，并在首頁及時顯示。醫院還在各病區、門診公布投訴電話，設立意見箱，每月組織行風巡查，每季度召開社會行風監督員會議等其他途徑，收集患者及社會公眾對醫院工作的意見和建議，充分尊重患者對醫院服務的評價。

2.自我評價和管理人員考評是醫德檔案的重要組成部分

2.1 醫務人員作為高素質群體，是醫療服務的直接提供者，首先要給他們提供自我評估的平臺，這主要通過醫院內部網絡的醫德考評系統中自評方式實現。每年年終醫務人員在醫德考評系統終端根據考評細則，對日常行為進行自評。

2.2 管理者對本科室人員做出評價。科室管理者在醫德考評時，根據對醫務人員的日常表現和患者反映，對其進行打分。另外，臨床科主任每月對醫技科室工作進行滿意度調查，結果匯總至監察室。職能科室主任在醫德檔案建設中，發揮著收集各類表彰、投訴、檢查等信息的作用，年終召開醫德檔案考評小組會議，結合患者、個人、科室管理者的意見，對醫務人員作出“優”、“良”、“差”的最終考評結果。

3.科學合理地對素材進行整理、鑒別和歸檔是電子醫德檔案形成的關鍵步驟。首先，對住院和門診病人形成的300余份滿意度調查表進行整理，在電腦上按照設定的統計方法進行自動匯總并計算分值，形成調查結果。其次，在醫德考評系統中，通過個人、科主任、考評小組的網上逐級考評，形成的考評結果，也是醫德檔案重要內容。最后，要對每月各種途徑收集的素材進行整理和鑒別，形成“好人好事”和“患者最滿意的人”兩份匯總表，在醫德檔案系統內進行錄入。在醫德檔案系統界面上，可以方便查詢和統計個人、科室基本情況、被表揚、批評、退紅包等信息。記載每位醫務人員在醫療活動中的醫德醫風真實情況的檔案，能直接反映出醫務人員的醫療服務態度、服務水平、服務質量和服務能力，為客觀評價打下了良好的基礎。[1]

有效利用醫德檔案，充分發揮其在醫院管理中的作用

建立醫德醫風檔案的首要目的是改進服務。每月大量醫德檔案素材的收集與形成，切實保證了醫德檔案能客觀反映現實情況。在醫院管理中通過多種措施，對其開發和利用，使檔案資源效用最大化。

1.作為每位職工績效工資的組成部分。每月滿意度調查結果結合醫德檔案中形成的患者反饋信息，如對醫務人員、科室的表揚次數等進行加權計算，采用電子自動計算方式，直接產生數據，然后按照科室分醫生、護士、醫技人員分別進行排名，最后將分數報至財務科。財務科對排名前五位和低于95分的科室，按照基礎金額對醫務人員予以獎勵或扣款。三年來，用于該項目分配的績效工資達586萬元。該項措施已經作為醫院常規的財務制度在執行，成為實踐醫德檔案在管理中應用的有效手段。

2.為管理者科學決策提供準確可靠的依據。醫院各級管理者以多種途徑參與醫德檔案的建立，充分體現了自己的意見。但同時，醫德檔案也為各科室管理和醫院決策提供了客觀、詳細的信息。醫德檔案作為醫護人員獎懲的重要依據，與醫務人員的獎懲、評先、晉升、晉職、年度考核和選派人才出國等掛鉤，如果醫德檔案記錄存在著嚴重醫德醫風問題，在重要工作中則實行一票否決。

3.為提高醫院管理水平提供改進意見。在建設電子醫德檔案過程中，通過患者的投訴和意見的反饋，可以及時發現醫院在管理中存在的問題。如果是醫院層面的問題，匯總至監察室后，以流轉單的形式，傳達至主管部門，督促其采取解決的措施。如果涉及到個人問題，則可以提醒醫務人員及時改正。[2]

醫院每季度召開投訴分析會，對投訴內容進行分析和整改。通過醫德檔案的建設，使醫院管理進入良性循環，實現動態監控、及時改進，體現了“精益管理”的思想理念和服務策略。

4.有利于提升文化內涵建設。在醫德檔案收集過程中，可以從患者和家屬的描述和反饋中，挖掘出一批典型人物和先進事跡，為醫院的宣傳提供大量鮮活和真實的素材，利用院內宣傳和外界的媒體報道，倡導良好的醫德醫風，深化醫院文化建設，提升醫院形象，弘揚高尚的社會風氣。

5.加強醫德醫風建設。醫德檔案的適度公開，對醫務人員也起到警示、激勵和導向作用。首先，每月對好人好事和最滿意的人、被投訴人信息在院內網、公告欄公開，并在科室院周會和科室晨會上宣讀，能激勵和警示醫務人員和科室管理者，一定程度上促進了醫院懲防體系的構建。其次，在醫德考評系統中，強調要把貫徹執行醫德規范的先進思想和先進事跡寫進醫德檔案的各種評價材料，使醫務人員感受到自身價值，同時也能反映出該職工的誠信表現，起到了自尊、自重、自律的效果。[3]醫務人員可以隨時查詢自己的醫德檔案記錄，科室管理者也可查詢本科室職工的記錄，大大增加了醫德考評工作的透明度，起到了相互監督的作用。再次，醫德檔案的建立和檔案材料的形成過程，對引導職工堅持社會主義醫德風尚，發揚全心全意為人民服務的無私奉獻、團結協作、精益求精和高度負責的精神，有很好的導向作用。

在實踐中取得的成效

作為三甲公立醫院，我院積極響應2007年底衛生部、國家中醫藥管理局印發的《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》的要求，三年內，每年對全院1300余位職工進行電子化醫德考評，并把結果用于醫德檔案的建立，共形成1375份電子醫德檔案。醫德檔案的建設和應用引導、激勵了醫務人員的醫德醫風改善，醫德意識顯著增強，好人好事大幅度增多。據不完全統計，2009年至今，醫院收到病人或家屬的各類表揚信881封，錦旗265面，表揚6886人次，退紅包3322個，總額達446余萬元，三年內表揚醫務人員集體次數急劇上升，見圖1。另外，三年內投訴雖然略有上升，但這與我院拓寬患者溝通渠道有關聯，并且在投訴內容中，建設性意見、如關于醫院管理改善方面等有明顯上升，批評的內容如服務態度和行風問題等大幅度減少，未接到過關于收受紅包等方面問題投訴，總體上患者滿意度逐年提升。

圖1 近三年表揚醫務人員集體次數及退紅包個數

思考與體會

雖然醫德檔案在醫院中得到了不同程度的建立和應用，但是多維評價體系下建立的醫德檔案，在建立范圍和應用程度上仍需要進一步完善。首先，醫德檔案建立在信息化基礎上，涵蓋的內容更廣泛、更量化、更便捷，使其成為全面衡量醫務人員醫德醫風和技術水平的一個金標準。其次，醫德檔案要向患者和社會公開，實行“陽光醫德檔案”，一方面有利于患者全面了解醫生信息，使之成為患者選擇醫生的一個導向條件，另一方面把醫生的正反面信息對外公開，有利于患者進一步理解和監督醫務人員行為，緩和醫患矛盾。

多維評價體系下的醫德檔案建立和應用是提升醫院管理水平，加強醫德醫風建設，重視醫務人員人文素養培養、職業素質教育、弘揚救死扶傷精神的一項重要舉措。監察室工作者應當承擔起這一重任，認真建立更具科學性、系統性、合理性的醫德檔案，切實發揮醫德檔案在醫院管理中的作用，弘揚高尚的醫德醫風，構建和諧醫患關系。

1 孫益林.建立醫德檔案管理信息系統實踐初探[J].江蘇衛生事業管理. 2011,22(1):85-86

2 趙麗清，孫爽，孔琦，劉陽.醫德檔案的實踐與思考[J].蘭臺世界.2011,(10):35

3 楊凱艷，申長葉，李健，夏娟.加強醫德檔案管理 促進醫院行風作風建設[J].河北職工醫學院學報.2008,8(7):126