手法治療神經根型頸椎病臨床隨機對照試驗的系統評價

郭凱 李林 詹紅生 王輝昊 石印玉

頸椎病（cervical spondylosis）是指頸椎骨質增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮退化等改變刺激或壓迫頸部神經、脊髓、血管而產生的一系列癥狀和體征的綜合征［1］。刺激神經根，出現頸項、上肢部的疼痛、麻木癥狀為主的稱為神經根型頸椎病。神經根型頸椎病是最常見的頸椎病，約占頸椎病發病率的50%～60%［2］，并且復發率很高。神經根型頸椎病的治療主要包括保守療法和手術療法。大多數患者可經保守療法得到緩解甚至痊愈，手術僅僅適用于極少數經過嚴格的長期非手術療法治療無效并且有明顯神經根受壓者［3］。手法，包括推拿按摩、整骨等，作為保守方法的一種，具有安全性高、療效好、價格低等特點。因此，為了解手法治療神經根型頸椎病的現狀，本文采用流行病學的研究方法，對相關的文獻全面搜索并進行分析，重點觀察其有效性和安全性，為椎動脈型頸椎病的治療提供依據。基于此，根據制定的檢索詞，對1997年1月至2010年12月之間公開發表的文獻進行搜索并評價。

術中嚴密觀察患者意識狀態,重視患者主觀感覺。根據患者癥狀及時發現問題,采取合理措施,防止危險發生。如果患者自述疼痛,需要尋找原因,如果是心理因素造成,要針對性給予安慰,盡量減少外界因素對疼痛判斷的影響。患者情緒緊張會降低痛閾,對周圍環境變化不適應也會增加敏感性,護理人員需要與其交流,緩解其緊張情緒,指導其進行放松,使疼痛癥狀減輕。巡回護士應加強觀察、監測病人的生命體征,臺上護士配合術者檢查有無盆腔出血、穿刺點出血。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 神經根型頸椎病手法治療的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或半隨機對照實驗（randomized controlled trial，CCT）。

1.1.2 研究對象 年齡、性別、病程等不限，只要符合以下椎動脈型頸椎病的診斷即可。（1）國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》中神經根型頸椎病診斷標準［4］。（2）第二屆頸椎病專題座談會紀要中神經根型頸椎病診斷標準［5］。（3）《實用骨科學》中神經根型頸椎病的診斷標準［6］。（4）《臨床疼痛治療學》中神經根型頸椎病的診斷標準［7］。（5）《中藥新藥臨床研究指導原則》中神經根型頸椎病診斷標準［8］。

1.1.3 干預措施 治療組單純用手法治療；對照組用藥物、牽引、針灸、體育鍛煉、綜合療法等方法治療。

選取本院2015年6月至2017年12月收治的72例脊柱損傷患者為研究案例。對照組36例,男性患者19例,女性患者17例,年齡范圍25歲至67歲,平均年齡(41.7±3.3)歲;骨折類型:6例脊柱骨折脫位、13例頸椎骨折、17例胸腰椎骨折。觀察組36例,男性患者20例,女性患者16例,年齡范圍26歲至67歲,平均年齡(41.5±3.4)歲;骨折類型:7例脊柱骨折脫位、13例頸椎骨折、16例胸腰椎骨折。兩組一般資料沒有統計學意義(P﹥0.05),具有可比性。

李小樹拍了拍大腿說：“她的微笑簡直和蒙娜麗莎的微笑一模一樣，完全可以相媲美，不！可以說——更勝一籌。”

1.2 排除標準

1.3.2 手工檢索 《中國中醫骨傷科雜志》、《中國骨傷》、《頸腰痛雜志》《中華中醫藥學刊》、《新中醫》、《遼寧中醫雜志》、《江蘇中醫雜志》。檢索以上雜志1997年1月至2010年12月發表的相關文章。

1.3 檢索策略

1.3.1 電子檢索 包括中國生物醫學文獻數據庫（CMB disc，1997年至2010年12月）；中國期刊全文數據庫（www.CNKI.net，1997年1月至2010年12月）；中文科技期刊數據庫（www.cqvip.com，1997年1月至2010年12月）；PubMeb全文數據庫（1997年1月至2010年12月）；OVID醫學全文期刊數據庫（1997年1月至2010年12月）。

2.7 統計學分析 數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以（xˉ±s）表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

（1）重復的臨床實驗；（2）相關的動物研究；（3）經驗介紹、文獻綜述、個案報導等；（4）對照組中含有手法治療的研究。

1.3.3 檢索關鍵詞 （1）中文：“神經根型頸椎病”和“推拿”、“手法”、“正骨”、“按摩”和“隨機”、“對照”、“對比”；（2）英文：“cervical spondylosis”、“nerve－oot－ype”、and“tuina”、“manipulation”and“rct”。

1.4 初步篩選與數據提取

兩位研究者首先獨立閱讀文獻題目以及摘要，將可能納入的文獻再進行全文閱讀，各自選出符合的文獻，對于有分歧的文章則由第3位研究者來決定。確定入選的文獻后，對其數據信息進行獨立的提取，內容包括：作者，文獻出處，診斷、納入、排除標準，隨機方法，盲法，干預措施，基線資料，樣本量的估算，療效評定結果，隨訪，不良事件報道等，由第3位研究者對數據進行核實。若提取的資料不詳盡，則盡可能與通訊作者取得聯系。

以無類胡蘿卜素添加的飼料為對照組（CD組），在此基礎上分別添加80 mg/kg的蝦青素（帝斯曼，荷蘭）和黃體素（廣州智特奇生物科技有限公司，中國），分別命名為AST80和X80飼料組。飼料配方及營養水平見表1。

1.5 文獻質量評價

2.2.3 療效判斷標準 納入文獻中，采用國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》中的神經根型頸椎病的療效標準8篇［10－12，14－18］；采用《臨床疾病診斷以及治愈好轉標準》［19］中神經根型頸椎病療效標準1篇［13］。

資料的合并方法與各個研究之間的異質性相關聯。資料合并的方法主要有固定效應模式和隨機效應模式，若研究之間的差異性不大，采用任意一種來計算匯總，結果差別不顯著。但如果研究之間的差別較顯著時，就不能忽略兩種計算方法之間的差異，否則合并效應量的可信度區間就會不準確。本研究采用RevMan 4.2軟件（Cochrane協作網提供）做meta分析，并采用比值比（OR）（技術資料）或權重均差（連續變量資料）表示，兩者都給出95%可信區間（confidence intervals，CI）［9］。

1.6 資料分析

如，在我國商代已經開始利用化學制陶、冶銅與制造，生產出很多讓現代人都嘆為觀止的器具；漢朝利用水法煉銅的方式提取銅，還在國內推廣使用紙。通過這些方式讓學生對古代發明創造有一個了解，激發熱愛祖國的心情。化學教材中也有一些含有傳統文化元素的內容，通過小故事、圖片的方式給學生進行介紹。同時簡單為學生介紹相關事物發生的過程，對科學家事跡有一個初步了解。

2 結果與分析

2.1 文獻概況

通過上述檢索，共檢出相關文獻270篇，中文文獻254篇，英文文獻16篇。對270篇文獻的題目和摘要進行篩選，隨機對照的文獻有112篇，全部為中文文獻。通過對112篇文獻進行全文閱讀分析，9篇［10－18］符合 納 入 標 準，共 1015 例 患 者。 不 符合納入標準的原因是：對照組同為手法治療的有18篇；治療組中既有手法治療又有其他治療有85篇。各納入研究的基本情況見表1。

式中的U，V，W分別為速度變量u，v，w的時均量，方程中的5個常數為：Cμ=0.09，σk=1.00，σε=1.30，C1ε=1.44，C2ε=1.9

1.1.4 結局指標 治愈率、有效率。

2.2 標準評價

2.2.1 診斷標準 4篇［11，13，16，17］采用《中醫病證診斷療效標準》中的神經根型頸椎病的診斷標準；2篇［12，18］采用第二屆頸椎病專題座談會紀要中神經根型頸椎病診斷標準；1篇［14］采用《實用骨科學》中神經根型頸椎病的診斷標準；1篇［10］采用《臨床疼痛治療學》中神經根型頸椎病診斷標準；1篇［15］采用《中藥新藥臨床研究指導原則》中神經根型頸椎病診斷標準。

2.2.2 納入和排除標準 臨床研究中，為確保療效可重復性和真實性，對于研究對象的選擇上就要求診斷明確。入選的RCT文章全部都有確切的納入以及排除標準。

Cochrane系統評價手冊評價納入文獻質量：隨機方法及其描述；隱蔽分組的分配情況；盲法的使用情況；失訪或脫落情況以及有無采用意向性分析。通過上述評價來確定臨床研究的偏倚情況，若都為充分，則發生偏倚的情況小，否則偏倚存在的可能大，研究的質量受到影響。采用Jadad量表（總分為5分）對納入文獻進行評分，3分以上的為高質量研究。

2.3 隨機對照試驗的方法

2.3.1 隨機方法 9篇文獻中，2篇［12，13］選擇了隨機數字表法進行隨機分組；1篇［14］選擇了SAS隨機數字表法進行隨機分組；1篇［17］選擇了分層隨機方法進行隨機分組；1篇［10］選擇按就診的先后順序進行分組；其余的4篇僅僅提到“隨機”兩字，對具體操作方法沒有明確描述，所以很難判斷是否真的隨機。通過電話聯系作者，確認3篇［17］是按照隨機數字表法進行的分組［15，16，18］，1篇［11］選擇了 SAS隨機數字表法進行隨機分組。

2.3.4 剔除、失訪、退出的記錄與分析 9篇文獻上述資料報道不全，通過電話與作者取得聯系，1篇［17］報道了2例剔除患者，余8篇均未有退出、失訪以及剔除病例。

2.3.3 盲法的運用 某些情況下，如針灸、拔罐、按摩等，使用盲法是不可能的，則應對結局評估者設盲，使其對患者接受何種治療處于盲的狀態。9篇RCT文獻中均沒有盲法的描述。

表1 納入研究基本情況

2.3.2 對照設立 9篇 RCT文獻中，其中6篇［10－13，15，17］是手法與 牽 引 對 比；1 篇［18］是 手 法 與 牽引加針灸對照；2篇［14，16］是手法與藥物對照。

有證據顯示，充分地了解手術相關信息，包括麻醉相關問題，可以減少患者的焦慮，進而可以幫助康復與術后恢復，并且可以減少腹部手術的術后并發癥。術前教育患者積極配合完成整個流程中自己的任務，如圍手術期的進食、早期下床活動、鎮痛及呼吸鍛煉等，可以減少相關的并發癥，減少患者的恐懼及焦慮，并促進術后康復及早期出院[8]。

2.4 基線分析

基線資料（baseline）主要包括性別、年齡、病史、病程等情況。納入的9篇文獻中，均有基線資料的詳細描述，治療組與對照組實驗之前無顯著性差異，具有可比性。

2.5 樣本量及數據統計

實驗設計階段對樣本量估算的工作是至關重要的，或大或小均影響試驗結果。本研究9篇文獻中，均未說明樣本含量估算依據。結果的統計方面，9篇文獻都采取的計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，等級資料用Radit分析，數據統計準確可靠。

2.6 干預措施

9篇文獻中，治療組的干預措施雖然在具體操作上有一些差異，但都是以單純手法為干預手段。對照組方面，其中6篇［10－13，15，17］是牽引療法；1篇［18］是牽引加針灸療法；2篇［14，16］是藥物療法。

2.7 安全性評價

對安全性進行觀察和記錄具有非常意義，如果干預手段的安全性很差，那么即使它的療效很好也不適宜臨床推廣。9篇文獻中，1篇［17］報道有輕度的不良反應。另外8篇沒有提及不良反應。

2.8 Meta分析結果

（1）手法與其他療法治愈率比較的meta分析結果：手法與其他療法的9個研究報道之間具有同質性（P＞0.05），采用固定效應模型分析，合并OR為2.46，95%CI為（1.86，3.27）。見圖1（縱線對應1，表示兩種療法效果一致，線的左側為其他療法好，右側為手法好）。（2）手法與其他療法有效率比較的Meta分析結果：手法與其他療法的9個研究報道之間具有同質性（P＞0.05），采用固定效應模型分析，合并 OR為2.85，95%CI為（1.87，4.35）。見圖2。

圖1 手法與其他療法治愈率比較

圖2 手法與其他療法有效率比較

3 討論

3.1 本系統評價的意義

（1）手法療法治療神經根型頸椎病有較高的治愈率、有效率。（2）手法治療神經根型頸椎病安全，無不良反應。

3.2 本系統評價的局限性

（1）納入的文獻數量有限，共9篇。（2）納入文獻的質量不是很高，1篇文獻Jadad量表（總分為5分）大于3分，3分以上才為高質量的研究，其余8篇都為2分。（3）實驗設計方法學執行得不是很標準，具體實施方法資料報道不全，研究隨訪時間也不長。（4）本研究的治療組規定為單純手法，但是5個研究中，單純手法的具體操作也有差異，筆者這里基于手法治療神經根型頸椎病的原理的共性，認為他們之間是沒有統計學差異的。

3.3 未來研究提示

（1）實驗設計方面要做到充分，包括隨機方法的選用，盲法的實施，對照組的設置（安慰劑對照以及金標準對照），以及樣本量的估算。（2）研究最好是多中心的研究，多中心研究Jadad量表評分較高。（3）隨訪的資料要保證齊全，時間要長。（4）脫落、退出的病例應當少于總觀察數的10%，并且要詳細記錄發生原因。

4 結論

手法治療神經根型頸椎病具有安全、有效的優點，其治愈率、有效率明顯優于其他療法。但由于所納入的文獻數量有限并且文獻質量不是很高，結論尚不能完全確定，需要進一步驗證。

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