我院常見致病菌耐藥特點及用藥分析

趙翠紅，湯 進

隨著抗菌藥物不斷應用于臨床，細菌的耐藥性隨之增高，參考細菌的藥敏實驗數據，正確選擇抗菌藥物，在有效控制感染的同時，可減少耐藥菌株的產生。通過對我院10251例患者的3424株陽性標本進行統計，根據細菌耐藥監測結果分析，給臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標本來源 我院2011年10251例住院及門診患者細菌培養得到的3424株非重復細菌。

1.1.2 鑒定藥敏系統 所有分離菌株采用美國德靈WalkAway 40SI全自動細菌鑒定儀和法國梅里埃API手工鑒定系統進行鑒定。

1.1.3 藥敏紙片 抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產品。

1.1.4 培養基 藥敏實驗用MH瓊脂，HTM瓊脂，血MH瓊脂均選用英國Oxoid公司產品。

1.2 方法

1.2.1 藥物敏感性實驗 MIC法采用美國德靈WalkAway 40SI全自動細菌鑒定儀自動分析，紙片擴散法按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)推薦的紙片擴散法進行。質控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25922、ATCC29213)、糞腸球菌(ATCC29212)、肺炎鏈球菌(ATCC49619)、流感嗜血桿菌(ATCC49247)，藥敏方案依據CLSI規定制定。

1.2.2 超廣譜β內酰胺酶(ESBL)的檢測 采用CLSI推薦的ESBLs的紙片擴散法確證實驗。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌的檢測 采用CLSI推薦使用的30μg頭孢西丁紙片法進行檢測。

1.2.4 藥敏結果的判讀 依據2010年CLSI的抗菌藥物敏感性實驗執行標準M100-S20。

1.3 統計學方法 數據統計分析采用Whonet 5.4中文版軟件結合手工統計。

2 結果

2.1 感染前10位的菌株種類 我院監測的3424例陽性標本，其中大腸埃希菌排名第一，是院內感染的主要致病菌，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。見表1。

2.2 常見致病菌耐藥種類及耐藥率 我院監測的3424例陽性標本耐藥種類及耐藥情況統計，大腸埃希菌耐藥率最高，其次是表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，見表2。

表1 感染前十位的致病菌種類(n=3424)

2.3 常見革蘭陰性菌對臨床常用抗菌藥物耐藥結果 見表3。

2.4 常見革蘭陽性細菌對臨床常用抗菌藥物耐藥結果 見表4。

3 討論

2011年臨床分離細菌10251株，陽性標本3424株，陽性率33.4%，其中革蘭陰性菌占60%。由此可見，大多數院內感染的致病菌屬于革蘭陰性菌，且大部分耐藥。

大腸埃希菌是院內感染的主要致病菌，耐藥率(ESBL)也最高，為73.5%。ESBL能水解第三代頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素，而碳青霉烯類結構不受ESBLs影響［2］。我院監測也顯示，大腸埃希菌對亞胺培南敏感，對含酶抑制劑的復合制劑耐藥率較低，依據監測，產ESBL的大腸埃希菌可選用亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/棒酸等;對非產ESBL大腸埃希菌，除以上抗菌藥物外，頭霉素、氨基糖苷類結構受ESBL影響較小，例如:頭孢西丁、丁胺卡那等耐藥率低于15%，可依據藥敏選用。

表2 常見致病菌耐藥種類及耐藥率

表3 革蘭陰性菌對臨床常用抗菌藥物耐藥分布(%)

表4 常見革蘭陽性細菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率(%)

肺炎克雷伯菌耐藥率(ESBL)也較高，達61.7%。產ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感，對酶抑制劑復合制劑耐藥率較低［3］，可選用亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、阿莫西林/棒酸等;對非產ESBL大腸埃希菌，除了以上抗菌藥物，還可選用部分敏感的氨基糖苷類、頭霉素和氟喹諾酮類，例如:丁胺卡那、頭孢西丁、左氧氟沙星、加替沙星等，耐藥率低于15%。

銅綠假單胞菌耐藥情況比較嚴重，呈多重耐藥。天然抵抗多種抗菌藥物，初代敏感的菌株在治療3～4 d后可能發生耐藥，最多見于免疫力低下的住院患者［4］。本研究監測結果顯示，銅綠假單胞菌僅對極少數碳青霉烯類(亞胺培南)、三代頭孢(頭孢他啶)、四代頭孢(頭孢吡肟)耐藥率在15%～17%，相對較低，其他均高度耐藥。

鮑曼不動桿菌耐藥性極強，耐藥情況較嚴重［5］。我院監測顯示，其僅對多黏菌素敏感，對亞胺培南耐藥率21%，對全部青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類高度耐藥。鮑曼不動桿菌感染建議選用碳青霉烯類(亞胺培南西司他丁)、含酶抑制劑復合制劑(替卡西林/棒酸)等，必要時聯合阿米卡星、左氧氟沙星、利福平等，甚至使用多粘菌素。

金黃色葡萄球菌具有較強的抵抗力。美國疾病控制中心報道，由金黃色葡萄球菌引起的感染占第2位［6］，僅次于大腸埃希菌。新出現的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)被稱作超級細菌，幾乎能抵抗所有的抗菌藥物，僅對萬古霉素敏感［7］。金黃色葡萄球菌在我院排名第7，耐藥率(MRSA)為27.1%，對萬古霉素、利萘唑胺敏感，對氯霉素、磺胺類、利福平耐藥率較低。金黃色葡萄球菌是感染較常見的致病菌，針對不耐藥的金黃色葡萄球菌可選用的抗菌藥物，例如:頭孢唑林、紅霉素、克林霉素、青霉素、復方磺胺甲噁唑等;耐青霉素酶的金黃色葡萄球菌所致感染可以選用苯唑西林、氯唑西林及含酶抑制劑復合制劑;MRSA可選用萬古霉素、替考拉寧、利萘唑胺等;其他抗菌藥物建議結合藥敏及抗菌藥物特點選用。

肺炎鏈球菌對大環內酯類、四環素和復方磺胺耐藥，對萬古霉素、頭孢噻肟敏感，對左氧氟沙星、青霉素耐藥率較低［8］。肺炎鏈球菌所致感染可選用敏感且安全的抗菌藥物，一般感染可選用頭孢菌素類(頭孢噻肟鈉)、喹諾酮類(左氧氟沙星)、青霉素等，嚴重感染可選用糖肽類(萬古霉素)等。

綜上所述，加強細菌耐藥監測，明確致病菌，結合藥敏結果合理選用抗菌藥物，是保證治療安全、有效，降低細菌耐藥和不良反應等藥源性疾病的有效途徑。

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［4］周田美.銅綠假單胞菌耐藥性分析及耐藥基因檢測［J］.中華臨床感染病雜志，2009，14(3):312-315.

［5］蒲海.泛耐藥鮑曼不動桿菌的監測及臨床對策［J］.檢驗醫學與臨床雜志，2011，6(19):1771-1775.

［6］王鳳玲.金黃色葡萄球菌殺白細胞素及基因的研究進展［J］.中國誤診學雜志，2007，7(21):4693-4694.

［7］趙德軍.老年患者下呼吸道感染MRSA流行趨勢及耐藥監測［J］.西南軍醫雜志，2008，23(3):3345-3348.

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