心內(nèi)科介入治療交接記錄單的設(shè)計(jì)和應(yīng)用

沈鋮姬，施英英，魯 琛

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

心內(nèi)科介入治療開展以來，為使介入治療前后各項(xiàng)護(hù)理工作有序、完整地進(jìn)行，提高服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度，確保介入治療患者的安全，本院心內(nèi)科根據(jù)介入治療特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)介入治療交接記錄單（以下簡(jiǎn)稱交接單），經(jīng)臨床應(yīng)用，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 交接單的設(shè)計(jì)和應(yīng)用

1.1 設(shè)計(jì) 根據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》［1］，結(jié)合心內(nèi)科介入治療特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)交接單，治療前后病區(qū)與導(dǎo)管室的交接內(nèi)容見表1。

表1 介入治療患者交接記錄單

1.2 應(yīng)用 介入治療前病區(qū)責(zé)任護(hù)士將交接單內(nèi)容逐項(xiàng)檢查核對(duì)并填寫，確認(rèn)后簽名，如有異常情況或特殊交班填寫在備注欄內(nèi)，填寫后將該單夾入病歷與患者一起送至導(dǎo)管室。患者進(jìn)入導(dǎo)管室，導(dǎo)管室護(hù)士迎接患者，按照交接單內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后簽名，如有不符情況及時(shí)向所屬科室反饋，并在備注欄內(nèi)填寫實(shí)際情況。介入治療結(jié)束后，導(dǎo)管室護(hù)士按交接單內(nèi)容逐項(xiàng)填寫，簽名后夾入病歷，由工人將病歷和治療患者一起送回病房，病房護(hù)士核對(duì)患者情況，確認(rèn)無(wú)誤后在交接單上簽名，如有不符情況則及時(shí)與導(dǎo)管室護(hù)士電話溝通，并在備注欄內(nèi)注明實(shí)際情況，必要時(shí)導(dǎo)管室護(hù)士前往病房當(dāng)面交接。

2 效果評(píng)價(jià)

查閱2009年8月至2010年6月（未用交接單）、2010年7月至2011年4月（用交接單）介入治療病歷248份、236份，護(hù)理措施漏項(xiàng)見表2。

表2 實(shí)施交接單前后護(hù)理漏項(xiàng)情況

3 體 會(huì)

3.1 使用交接單有利于提高護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理交接班是加強(qiáng)護(hù)理工作連續(xù)性、保證患者護(hù)理治療不間斷的必要措施［2］。各項(xiàng)制度完善，科室每項(xiàng)工作有章可循、有據(jù)可依，可提高護(hù)理質(zhì)量［3］。交接單的使用使介入治療前后的工作更加具體化、規(guī)范化，能按列表內(nèi)容逐項(xiàng)實(shí)施，并在檢查核對(duì)后簽名，且經(jīng)過了第2者核對(duì)，使治療前后各項(xiàng)護(hù)理工作有序進(jìn)行，減少了漏項(xiàng)的發(fā)生，真正體現(xiàn)了以患者為中心的整體護(hù)理內(nèi)涵，使護(hù)理活動(dòng)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，達(dá)到了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)［4］，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 交接單使用便于管理部門對(duì)質(zhì)量的檢查隨著醫(yī)患糾紛的日益增多，醫(yī)療、護(hù)理安全問題已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容［5］。交接單涵蓋了對(duì)患者介入治療前后全身情況交接、物品交接，記錄簡(jiǎn)單清楚，責(zé)任人簽名。醫(yī)院質(zhì)量管理部門可隨時(shí)抽調(diào)審核［6］，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，可明確護(hù)理差錯(cuò)的責(zé)任人，同時(shí)及時(shí)采取改進(jìn)措施，確保介入治療交接質(zhì)量的有效控制。

［1］陳鵬，病歷書寫規(guī)范［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2003：53－67.

［2］趙立華，張曉華，劉紅.規(guī)范交接班細(xì)節(jié)管理［J］.中國(guó)醫(yī)藥論壇，2007，5（3）：108—109.

［3］倪樂丹.加拿大渥太華醫(yī)院手術(shù)室的管理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（4）：316—317.

［4］姜桂艷，田風(fēng)華，趙金艷，等.護(hù)理流程在縮短急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007.23（1）：26.

［5］蔡春花.二級(jí)醫(yī)院綜合病區(qū)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)踐［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（19）：49－51.

［6］汪巧萍，賈忠.手術(shù)安全核對(duì)表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（19）：1795—1796.