高敏心肌肌鈣蛋白在不穩(wěn)定型心絞痛心肌早期損傷診斷的應(yīng)用研究

陳 波 楊萬勇 周利龍 郭乃蕓 程奎山 曾慶賢

廣東省東莞光華醫(yī)院，廣東東莞 523000

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定型心絞痛（SAP）和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床綜合征，是發(fā)展為AMI或猝死的高危癥候。其發(fā)病機制多為斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血管痙攣誘發(fā)腔內(nèi)血栓形成，造成冠狀動脈腔不完全閉塞或瞬間閉塞，導(dǎo)致局部心肌供血減少[1]，雖然沒有心肌梗死較為嚴重的心肌損傷，但還是有較高的心肌梗死的發(fā)生率[2]。對早期治療、干預(yù)以及其預(yù)后的評估由為重要。因此，早期預(yù)測患者心肌輕微損傷，對病情的控制、治療和預(yù)后都有非常大幫助，早期診斷心肌損傷標志物的研究也得到了迅猛的發(fā)展。本研究是使用新出現(xiàn)的高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測技術(shù)針對不穩(wěn)定型心絞痛的急性心肌損傷可做出更為早期的診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標準 2011年2月1日～2011年11月10日就診

于同濟東莞光華醫(yī)院的胸痛患者疑似急性冠脈綜合征發(fā)病后≤2 h的293例患者。診斷標準參照WHO制訂的心絞痛診斷標準，經(jīng)心肌酶和肌鈣蛋白檢測、心電圖及心血管彩超等詳細的醫(yī)學(xué)檢查，最終裁定診斷為不穩(wěn)定型心絞痛患者60例和穩(wěn)定型心絞痛患者64例。UAP患者臨床按Braunwald分級[3]：Ⅰ級（低危險組）25例，初發(fā)、惡性勞力型心絞痛，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時ST段下移≤1 mm，持續(xù)＜20 min；Ⅱ級（中危險組）19例，近1個月內(nèi)休息時有心絞痛發(fā)作，但近 48 h內(nèi)無發(fā)作，ST段下移＞1 mm，持續(xù)＜20 min；Ⅲ級（高危險組）16例，近48 h內(nèi)休息時有心絞痛發(fā)作，ST段下移＞1 mm，持續(xù)＞20 min。

1.1.2 排除標準 近期（＜6個月）行冠狀動脈介入治療者、束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者、慢性心功能不全、腎功能不全、心肌炎、嚴重感染、發(fā)熱、急性肺栓塞、肺源性心臟病等可引起肌鈣蛋白升高疾病的患者。

1.1.3 健康對照 同期健康人60例，經(jīng)病史、查體、心電圖、超聲心動圖、X線胸片、心肌酶血等生化指標均無陽性指征者。

1.1.4 UAP組、SAP組與健康對照組一般情況 60例不穩(wěn)定型心絞痛患者中，男41例，平均年齡（49±18）歲，女 19例，平均年齡（46±14）歲；64例穩(wěn)定型心絞痛患者中，男 44例，平均年齡（43±12）歲；女 35 例，平均年齡（40±11）歲；60 例健康人中，男 36 例，平均年齡（40±13）歲，女 24 例，平均年齡（39±10）歲。

表1 UAP組和SAP組hs-c TnT檢測結(jié)果及比較[n（%）]

表2 UAP組和健康對照組hs-c TnT檢測結(jié)果及比較[n（%）]

1.2 方法

對所有檢測對象均分別于胸痛發(fā)作 2、6、8、12、24、48 h采靜脈進行hs-cTnT檢測。hs-cTnT檢查采用羅氏公司的Elecsys 2010電發(fā)光全自動免疫分析儀及配套試劑進行檢測，hs-cTnT 95%可信區(qū)間為12.4～24.9 ng/L（羅氏公司hscTnT 的 AUC 為 0.96，95%可信區(qū)間為 0.94～0.98[4]）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UAP組、SAP組和對照組檢測數(shù)值比較

三組在 2、6、8、12、24 h 直接檢測血清 hs-cTnT 值，UAP組在2 h時hs-cTnT就出現(xiàn)陽性標本，至24 h出現(xiàn)陽性標本32例。UAP組與其他兩組比較均存在差異（P＜0.05）；同時在陽性標本中＞100 ng/L的比例占8.3%，對于普通肌鈣蛋白T（cTnT）的臨床心肌梗死判斷值為 100 ng/L（0.1 μg/L），由此可見很少一部分不穩(wěn)定型心絞痛患者有被誤診為心肌梗死的可能。見表1、2。

2.2 UAP組不同Braunwald級別中血清hs-cTnT陽性結(jié)果比較

UAP組在不同級別中也有差別，Ⅲ級高危組在2 h即出現(xiàn)6個陽性標本，與Ⅰ級低危組各個時段均有差異；Ⅱ級中危組在6 h后與Ⅰ級低危組相對應(yīng)時段存在差異。見表3。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，它多是由不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊引起的梗死，相關(guān)動脈的不完全閉塞性血栓引起冠狀動脈血流減少所致，可能有小的心肌梗死[5]，約有20%的患者可發(fā)生非ST段抬高心肌梗死，臨床表現(xiàn)及嚴重程度不同，部分易發(fā)展到甚至死亡。因此應(yīng)盡早檢測，做到早期識別高危患者，及時加強治療和監(jiān)護，以減少不良事件的發(fā)生和改善預(yù)后。

表3 UAP組不同級別血清hs-c TnT測定陽性率比較[n（%）]

心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌損傷的一種敏感和特異的標記物，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用，由于其敏感性和特異性極高，現(xiàn)已為檢出心肌損傷的“金標準”，中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會于2002年制訂了《心肌損傷標志物的應(yīng)用準則》[6]：建議將cTn列為心肌損傷的特異標志物用于診斷ACS。對UAP患者，測定可監(jiān)測和診斷患者是否發(fā)生“微梗死”[7]，cTn升高意味著病情重，發(fā)生心臟事件的幾率較大，預(yù)后較差，需采取積極的治療措施。上述所說的心肌肌鈣蛋白均為第三、四代或之前的普通肌鈣蛋白（運用人重組基因技術(shù)制備的抗體），而近1年多出現(xiàn)的hs-cTnT檢測方法，檢測抗體的基因經(jīng)過重新設(shè)計，提高了檢測的準確度及靈敏度。

本次研究對60例不穩(wěn)定型心絞痛患者進行hs-cTnT的分時段檢測，結(jié)果顯示高敏心肌肌鈣蛋白對心肌微小損傷診斷有較高的敏感性，2、6、8 h陽性率分別為 11.7%、40.0%和53.3%，在全部UAP患者中的陽性診斷率雖不如Wilson等[8]實驗（在用hs-cTnT檢測法連續(xù)檢測2、6、8 h 3個時段的值）的陽性率（44%、62%和82%）高比例；但在Ⅱ級中危組及Ⅲ級高危組的陽性率已達78.9%和93.7%。在近期類似的實驗研究中例如：丁文惠等[9]、楊敏[10]、楊海等[11]、閆曉英等[12]對普通肌鈣蛋白在不穩(wěn)定型心絞痛診斷中24 h的陽性率均不到50%，同時在Ⅱ級中危組及Ⅲ級高危組的陽性率均小于70%[11]。上述數(shù)據(jù)都提示hs-cTnT比普通肌鈣蛋對不穩(wěn)定型心絞痛患者，可以更早的做出輕微心肌損傷的正確診斷，大大提高了不穩(wěn)定型心絞痛早期診斷率，降低不穩(wěn)定型心絞痛患者的誤診率和漏診率（Latini等[13]的實驗研究也認為這種檢測能夠較為準確的診斷不穩(wěn)定性心絞痛），對早期積極有效干預(yù)UAP患者贏取時間起到重要作用。同時需要注意的是，不穩(wěn)定心絞痛的患者可能因少量心肌壞死被hs-cTnT高值（＞100 ng/L）檢出，診斷為急性心肌梗死，則可能導(dǎo)致急性心肌梗死的過度診斷[14]；還有Ⅰ級低危組不穩(wěn)定型心絞痛患hs-cTnT幾乎沒有檢出，可能為心肌可逆性缺血未損傷所至[15]。因此，hs-cTnT在增加心肌損傷診斷敏感性的同時也使特異性有所降低[16]。綜上所述，密切結(jié)合患者的臨床病史和其他資料對hs-cTnT結(jié)果做出較為合理的解釋是必要的。

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