心臟外科術后嚴重出血對術后早期結果的影響

王現強 袁 昕 鄭 哲 胡盛壽

中國醫學科學院阜外心血管病醫院心外科，北京 100037

心臟外科術后出血的問題一直受到心臟外科醫生的關注。近年來的一些研究指出抑肽酶會增加心臟外科術后死亡率和重大并發癥的發生率，從而最終導致抑肽酶在全球范圍內的停用。抑肽酶停用之后，心臟外科體外循環術后出血量、用血量明顯上升，因出血二次開胸比例也顯著升高，進而在臨床上引起相關并發癥的增加，對患者術后恢復產生不利影響[1-4]。本項臨床研究通過回顧停用抑肽酶后的一組心臟外科病例，目的在于研究術后嚴重出血對心臟外科術后早期結果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京阜外心血管病醫院心臟外科2007年7月～2007年12月（停用抑肽酶后連續6個月）的體外循環下心臟及主動脈外科手術發生嚴重出血的全部病例223例為觀察組，另選擇同期成人體外循環下心血管外科手術非嚴重出血患者223例為對照組。兩組患者均未用抑肽酶或其他抗纖溶藥物。收集兩組患者術后早期結果進行對比分析。兩組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 嚴重出血的定義 為術后任意8 h內出血超過1 500 mL，或24 h內輸入異體紅細胞總量超過10 U或術后因出血而二次開胸（包括短期內大量出血或急性心包填塞）或術后30 d內因出血引起的死亡。

1.1.2 納入標準 入選患者要求年齡大于18歲，且均在體外循環下行心臟或主動脈手術、各種心血管手術的復合手術、急診手術或再次手術者。

1.1.3 排除標準 未用體外循環的手術及非常規手術（如心臟移植）。

1.2 研究終點事件

終點事件包括三部分，第一部分包括住院死亡，指術后住院期間各種原因引起的死亡。第二部分包急性腎功能衰竭、低心排出量綜合征、神經系統并發癥、肺部并發癥。急性腎功能衰竭指術后因腎功能不全導致少尿或無尿而需要血液透析治療者。低心排出量綜合征指心排出量指數低于2.0 L/（min·m2），或需要心臟輔助裝置或主動脈內球囊反搏（IABP）及大劑量血管活性藥物者。神經系統并發癥包括術后新發生的腦中風、昏迷及一過性神經癥狀。肺部并發癥包括氣管插管延遲拔管，二次插管及嚴重肺部感染。氣管插管延遲拔管指術后氣管插管超過24 h者。嚴重肺部感染指肺部感染有影像學證據及痰培養或血培養陽性者。總并發癥指發生上述任何一種或多種并發癥。第三部分包括術后住院時間及住院總費用、術后ICU停留時間、呼吸機輔助時間、術后24 h動脈血氣分析的氧分壓指數（PaO2/FiO2）。

1.3 觀察指標

觀察分析嚴重出血及非嚴重出血患者對術后早期死亡率及心、腦、腎、肺等重大并發癥的影響，及其對住院時間和住院費用的影響。

1.4 統計學方法

應用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況比較

觀察組ICU停留時間顯著高于對照組 [（131.2±176.3）h vs（43.3±44.8）h，P=0）]。術后呼吸機使用時間顯著高于對照組[（66.3±134.0）h vs （15.7±21.8）h，P=0）]，術后 24 h 的氧分壓指數 （PaO2/FiO2） 觀察組顯著低于對照組 [（401.4±189.7）vs（527.7±216.3），P=0）]，提示觀察組術后肺功能較對照組差。觀察組術后住院天數[（13.5±9.0）d vs （8.6±4.6）d，P=0）]及住院費用[（9.7±6.5）萬元 vs （5.2±2.6）萬元，P=0）]均明顯高于對照組。見表1。

表1 兩組治療情況比較（x±s）

2.2 術后重大并發癥比較

觀察組術后腎功能衰竭、腦部并發癥、低心排綜合征、氣管插管延遲拔管、嚴重肺部感染、再次氣管插管及總并發癥的發生率均明顯高于對照組。見表2。

表2 兩組術后重大并發癥比較[n（%）]

2.3 住院死亡率比較

兩組患者住院死亡共12例，觀察組死亡率（4.93%，11例）明顯高于對照組死亡率（0.45%，1例），差異有高度統計學意義（P=0）。

3 討論

體外循環手術后出凝血功能異常，并由此引起的術后嚴重出血，是臨床常見又嚴重的并發癥。體外循環手術中，血液與異物接觸，低溫血氣界面，機械性損傷，均可引起血小板損傷、功能障礙及凝血因子減少，纖維蛋白溶解活酶釋放。纖維蛋白溶解增多，凝血機制紊亂，從而導致術中、術后大量的出血、滲血[5-7]。通過本研究發現，術后嚴重出血不僅是體外循環術后的常見并發癥，引起輸血量及二次開胸的大量增加，其本身還會作為危險因素，引起相關的惡性連鎖反應，增加術后死亡率及重要臟器并發癥的發生率。因此，必須對術后嚴重出血問題引起足夠重視，術前、術中做好預防，術后一旦出現嚴重出血，采取積極的處理措施，改善整體治療效果。

對術前有嚴重出血傾向的患者（如風濕性心臟病、慢性肝瘀血、發紺型復雜先心病，二次手術或大血管手術等），應做好充分準備，可術前應用維生素K或其他改善凝血功能的藥物，備足術中用的止血藥物及血漿、血小板等。術中應盡量縮短手術時間，尤其是體外循環時間，減少體外循環對血小板及凝血系統的破壞。加強外科手術技術，仔細徹底地止血，盡可能地減少或避免因外科因素造成的嚴重出血。術后所有患者均應避免血壓過高或體溫過低（凝血功能會受影響），并保持引流管通暢。在保證這些基本護理措施的前提下，一旦出現嚴重出血，應首先保證血容量及循環穩定，并盡快根據臨床表現及凝血功能檢查結果，判斷出血原因，根據具體情況給予相應的止血藥物或進行成分輸血。有條件的單位還可進行自體血液回收，盡量減少異體血液的用量。如考慮系外科出血，出血量達到開胸探查的標準或有急性心包填塞的表現，應積極二次開胸探查止血，避免延誤時機而造成心臟及其他器官的功能衰竭或嚴重并發癥。

抑肽酶被停用之后，氨甲環酸或氨基己酸已被作為體外循環手術中的常規用藥，替代抑肽酶預防術后嚴重出血。近幾年來，新的止血藥物如凝血Ⅶ因子或ⅩⅢ因子也逐漸應用于臨床，以降低體外循環術后的出血。這些止血藥物的應用，在減少術后出血方面都有較為明顯的效果[8-9]，但這些藥物是否會像抑肽酶一樣存在潛在的風險，增加某些并發癥的發生率，還需要大規模的隨機對照的臨床試驗來檢驗其安全性。

本研究還存在一些限制因素：①它不是一個隨機對照研究，只是反映真實世界中心臟外科術后嚴重出血對近期結果的影響。②患者選擇局限于單個中心，不同單位的經驗和處理措施不同，可能導致的臨床結果也不同。③研究對象沒有限定某一特定手術種類，因此，本研究的結果在不同種類手術中是否均適用，還需要進一步對單病種手術進行研究分析。

總之，當前的研究結果表明，心臟外科術后嚴重出血會顯著增加術后早期死亡率及并發癥發生率，增加住院時間及住院費用。對心臟外科術后的嚴重出血應該積極的預防及處理，減少術后死亡率及并發癥，降低住院時間及住院費用，改善患者的整體治療效果。

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