2010年婦產科抗菌藥物用藥強度分析

苑海 賈苗輝 趙吉強 崔世怡

抗菌藥物是目前臨床應用最廣泛的藥物之一。流行病學調查發現，我國住院患者抗生素使用率高達60%～80%，新生兒病房使用率甚至達到100%，抗生素聯合使用率也居高不下[1]，存在抗菌藥物過度使用及濫用現象。抗生素的種種不合理應用不僅造成藥品浪費，而且增加了不良反應和藥源性疾病的發生，促使細菌產生耐藥性，極大地降低了抗生素的療效，特別是致病菌對抗生素耐藥性的遷移更為嚴重地危害人們健康[2]，對抗菌藥物臨床應用的管理已經成為醫療機構醫療質量管理的一項重要內容。用藥強度能較準確反映抗菌藥物利用情況[3]，本研究對我院2010年住院患者抗菌藥物的用藥強度進行分析（兒科病區除外），評價其用藥情況，為臨床合理用藥和有效管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本院計算機管理中心提供的2010年l～12月住院患者（兒科病區除外）應用的抗菌藥物數據，包括藥品名稱、劑型、規格、零售價格和年消耗量等。植物成分的抗菌藥、抗真菌藥和抗寄生蟲藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑和栓劑等外用制劑未列入本次分析范圍。患者住院人天數數據來源于醫院信管中心。

1.2 分析方法 采用衛生部抗菌藥物臨床應用監測網公布的限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD)方法，DDD值根據《中華人民共和國藥典》、《新編藥物學》第16版及藥品說明書中的成人每日常用平均劑量計算確定。用藥頻度(DDDs)=年消耗藥品量/DDD，抗菌藥物使用強度(Antibacterial Use Density，AUD)以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數[即DDD/（100人·d)]表示，其值=(DDDs／用藥總人天數)×100，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度[4]。

表1 婦產科病區抗生素藥品消費結構

表2 各類抗菌藥物AUD排序及構成比

表3 用藥強度前15位抗菌藥物

2 結果

2.1 婦產科病區抗生素藥品消費結構 婦產科病區抗生素注射用劑型的消耗金額要明顯高于口服劑型，見表1。

2.2 抗菌藥物使用強度 2010年住院患者平均AUD[單位為DDD／（100人·d）]為99.59。青霉素類、青霉素類+酶抑制劑、硝基咪唑類占據AUD排序前3位；磷霉素鈣片、美洛西林、阿奇霉素口服制劑位于單品種AUD排序前3位，詳見表2、表3。

2.3 婦產科各病區抗菌藥物使用強度 根據臨床各病區2010年的住院人天數計算AUD，對其結果進行排序；對各病區單品種AUD排序前5的抗生素進行統計，見表4、表5。

表4 各病區抗菌藥物使用強度

3 討論

3.1 抗菌藥物總體使用強度較高 統計發現，我院婦產科病區住院患者AUD均值為99.59，高于我國衛生部抗菌藥物監測網報道的2005～2007年85.10、78.60、78.40的均值[5]，提示我院可能存在用藥過度的情況。

3.2 抗菌藥物的選擇

3.2.1 妊娠期及哺乳期患者抗菌藥物的應用 妊娠期及哺乳期患者感染時可選用毒性低、乳汁中含量也不高的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類及其復合制劑和磷霉素等；避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類等對乳兒毒性大或乳汁含量高的抗生素[6]。從調查的結果可以看出，我院產科病區用藥種類包括β內酰胺類及其復合制劑、大環內酯類、硝基咪唑類、林可酰胺類、磷霉素鈣片，我院產科感染治療或預防用抗菌藥物選擇基本符合上述原則，是合理的。結合剖宮產手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則，對2010年168份出院病歷的調查發現存在以下問題：（1）剖宮產手術屬Ⅱ類切口手術，需預防用藥，一般選擇殺菌劑[7]，我院對β內酰胺類過敏者，多用大環內酯類替代，非選用克林霉素和氨曲南。（2）我院病歷中多用大環內酯類口服制劑作為β內酰胺類抗生素的序貫藥物，存在序貫療法中抗菌藥物選用不當。（3）硝基咪唑類抗菌藥物用藥時間長，用藥普遍。根據《中國國家處方集》、《臨床用藥須知》、藥品說明書及《抗菌藥物臨床應用指導原則》，硝基咪唑類抗厭氧菌藥物在乳汁中分泌量較高，在孕婦及哺乳期婦女用藥中均為慎用或禁用，而且廣泛應用硝基咪唑類抗生素可導致生殖道的菌群失調，我們認為在謹慎前提下值得提倡預防使用，但單劑量即可[8]，或者采用沖洗宮腔或會陰傷口的方式以減少藥物的吸收[9]。（4）抗菌藥物的聯合應用不當，使用抗生素過程中要注意保護宿主的正常菌群尤其是厭氧菌[10]，正常孕婦陰道中的菌群以厭氧菌占優勢，可阻止外來致病菌的定植，尤以厭氧菌的抗定植作用強，哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢西丁等有抗厭氧菌作用，用于剖宮產圍術期用藥時不需與抗厭氧菌藥聯用。（5）因存在出院帶藥現象，提升了大環內酯類口服制劑及磷霉素鈣片的用藥強度。及時停藥與及時用藥同樣重要[11]，嚴格抗菌藥物出院帶藥標準，為降低全院抗菌藥物使用強度做出貢獻。

表5 各病區抗菌藥物單品種AUD排名

續表5 各病區抗菌藥物單品種AUD排名

3.2.2 婦科患者抗菌藥物的應用 從調查的結果看我院婦科病區用藥種類包括β-內酰胺類及其復合制劑、大環內酯類、硝基咪唑類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物，因婦科感染多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，一般首選β-內酰胺類（包括廣譜青霉素、第2、3代頭孢菌素）或聯合硝基咪唑類，對β-內酰胺類過敏者，可選擇克林霉素聯合氨基糖苷類，或氟喹諾酮類±甲硝唑；考慮衣原體的可加用或單用大環內酯類；滴蟲性陰道炎可選用甲硝唑；念珠菌感染宜選擇制霉素或氟康唑。美洛西林與硝基咪唑類聯用可取得滿意的治療效果，而且從藥物經濟學角度考慮為更好的選擇[12]。從調查的結果看，我院婦科感染治療或預防用抗菌藥物的選擇大多數符合上述用藥常規，是合理的。

3.3 青霉素類+酶抑制劑類藥物用量過大 β-內酰胺類與酶抑制劑聯用可以恢復產酶菌對β-內酰胺類的敏感性，增強抗菌活性，是解決細菌耐藥性問題的重要措施。酶抑制劑不僅能夠增強抗菌藥物對產酶菌的抗菌作用，而且擴大了抗菌譜，對產ESBLs菌株及厭氧菌等也有較強的抗菌作用，此外哌拉西林他唑巴坦對銅綠假單胞菌有很好的抗菌活性[13]，因此臨床應用日趨廣泛[14]。但β-內酰胺類+酶抑制劑類復合制劑一般僅用于對β-內酰胺類耐藥而對其酶抑制劑復合制劑敏感的中、重度感染治療用藥，不應用于預防。有研究顯示[15]，產酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對β-內酰胺酶抑制劑敏感性明顯降低。通過以上數據及168份出院病歷44.1%的應用比例，提示該院可能存在不合理過度應用情況。

3.4 依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及有關文獻[16]，預防用藥時機應在術前0.5～2h內給藥，或麻醉開始時給藥，剖宮產手術應在夾住臍帶后立即給藥；預防用藥療程；Ⅰ類切口不超過24h，個別情況延長至48h；Ⅱ類切口亦為24h，必要時延長至48h；Ⅲ類切口可酌情延長。根據以上標準結合病歷分析，該院預防用藥的時機及療程有待規范。

綜上所述，我院婦產科病區抗菌藥物的應用，在藥物選擇方面基本合理，但可能存在用藥過度及廣譜抗菌藥物使用率高的問題。建議醫師重視無菌操作，盡量避免術中污染，完善病原學檢查，規范抗菌藥物的臨床應用。

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