烏司他丁治療膿毒性休克的臨床療效觀察

陳少霖 陳興旺 賴建波 姚志軍

膿毒性休克(septic shock)是危重患者最主要的死亡原因之一，其病理生理特征是一系列炎癥細胞被相繼激活，并釋放出大量的促炎因子，呈“瀑布效應”，損傷全身臟器，造成多器官功能衰竭，威脅患者生命[1-2]。為提高膿毒性休克患者搶救存活率，驗證烏司他丁對膿毒性休克的治療作用，本文通過測定膿毒性休克患者使用烏司他丁前后血清降鈣素原（PCT)、腫瘤壞死因子a（TNF-a）和白介素-6(IL-6)的水平，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年12月～2011年12月我院ICU入住的60例膿毒性休克患者，均符合國際膿毒性休克的診斷標準[2]。其中男39例，女21例，年齡15～87歲，平均(42.23±13.51)歲；隨機分為治療組和對照組，其年齡、性別及并發癥情況，兩組間資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。并且同樣排除下述可能影響血清PCT、TNF-a、IL-6含量的疾病。

1.2 入選及排除標準 (1)符合重癥膿毒癥的診斷標準；(2)急性生理和慢性健康狀況評分APACHEII≥12分；(3)Marshall器官功能障礙評分≥6分。排除標準：(1)慢性心、肝、肺、腎、凝血等器官系統疾病；(2)惡性腫瘤；(3)艾滋病感染；(4)結締組織病；(5)對烏司他丁過敏者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 60例膿毒性休克患者均予以常規集束化抗休克及監護治療，如積極補充有效血容量、使用血管活性藥物、積極改善微循環、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、補充營養和對癥支持治療等；并積極控制原發感染，如感染病灶的清除、引流、抗生素的聯合應用等。治療組加用烏司他丁治療(廣東天普生物化學制藥有限公司生產)，使用方法：烏司他丁20萬U溶于20ml 0.9%生理鹽水中，使用靜脈注射，時間持續5min，每6小時1次，連續應用5d。

1.3.2 血標本的采集及處理 采取入院當天及治療后3d血標本送檢驗科檢查。血清PCT、TNF-a、IL-6檢測方法為雙抗體夾心免疫發光法(ICA)及雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)。操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0對數據進行統計分析，所有數據均采用均數±標準差(±s)表示。其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 膿毒性休克患者血清PCT、TNF—a、IL-6水平動態變化

2 結果

2.1 膿毒性休克患者治療3d后比較入院時血清PCT、TNF-a、IL-6水平和APACHEII評分較對照組顯著降低(P<0.05)；治療3d后治療組較對照血清PCT、TNF-a、IL-6水平和APACHEII評分較對照組顯著降低(P<0.05)。見表l。

2.2 治療組與對照組患者多器官功能衰竭發生率明顯減少，ICU住院時間減少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組間患者多器官功能衰竭發生率、ICU住院時間比較

3 討論

烏司他丁是肝臟分泌的一種廣譜蛋白酶，屬于內源性抑炎物質，經過人體代謝后最終進入尿液，與各種酶結合后能抑制酶的活性，促使各種酶的降解；烏司他丁還可以調節炎癥細胞因子的釋放，對溶酶體膜具有穩定作用，抑制溶酶體酶的釋放；此外烏司他丁還能清除氧自由基，改善休克時的微循環狀態，緩解缺血再灌注損傷，對保護肝臟、肺和腎臟功能起重要作用[3-4]。

在生理情況下，降鈣素原是由甲狀腺C細胞生成的，并在細胞內經過特異性蛋白水解后生成降鈣素。而在嚴重細菌感染時，血PCT明顯增高，此時主要由甲狀腺以外的組織產生。Suarez等[5]23對膿毒血癥多種標記物的預測意義進行分析，認為降鈣素原不僅對評估患者預后有預測意義，也是判斷患者感染輕重程度較好的指標，對預后有較高的預測意義。IL-6是多功能的炎性細胞因子，也是炎性介質網絡的關鍵成分。作為抗炎細胞因子，IL-6可平衡前炎癥細胞因子的損傷效應，也可以抑制巨噬細胞產生IL-1和腫瘤壞死因子，對機體起到一定保護作用。有報道顯示，當機體出現炎癥、感染和某些腫瘤時，血清中IL-6的含量會有不同程度上升，所以，IL-6的水平可作為判別病情嚴重程度的靈敏指標[5]。TNF-a是炎癥反應的重要啟動因子，可通過第二信使途徑、花生四烯酸代謝途徑、蛋白激酶途徑、氧自由基、一氧化氮(NO)、各種細胞毒性基因轉錄及核因子調控、ADP核糖基化、DNA片段等多種途徑造成組織器官損傷[6]。

膿毒性休克是在膿毒癥基礎上，出現液體復蘇難以糾正的低血壓。當患者出現重癥膿毒癥時，細菌內毒素將激活體內多種炎癥介質如PCT、TNF-a、IL-6等，各種酶類從活化的白細胞中釋放，直接破壞細胞膜，從而加重機體各器官組織的損傷，進而出現多臟器功能障礙、衰竭[7]。

本研究結果顯示：通過應用大劑量烏司他丁顯著降低了機體中PCT、TNF-a、IL-6；減少了膿毒性休克的全身炎癥反應，起到保護機體內環境穩定的作用，同時降低了在膿毒性休克對各臟器功能的損害；結果顯示治療后APACHEII評分[8]顯著下降，MODS進展減慢；可逆轉膿毒性休克病情，顯著減少MODS發生率，同時ICU住院時間減少。總之，大劑量烏司他丁在治療膿毒性休克的臨床應用中療效確切，值得臨床推廣應用。

[1]盛志勇，姚詠明.膿毒癥與多器官功能障礙綜合征[J].中華急診醫學雜志，2003，12(10)：653.

[2]Kvy MM，Fink MP，Marshall JC，et a1.2001 SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med，2003,31(4)：1250-1256.

[3]Park WY，Goodman RB，Steinberg KP，et a1.Cytokine balance in the lungs of patients with acute respiratory distress syndrome[J].Am J Resp Crit Care Med，2001，164(15)：1896.

[4]景炳文.烏司他丁在急危重癥臨床應用的進展[J].中國危重病急救醫學，2006(18)：117-120.

[5]Suarez Santamaria M, Santolaria F，Perez-Ramirez A.Prognostic value of inflammatory markers(notably cytokines and procalcitonin)，nutritional assessment，and organ function in patientswith sepsis[J].Eur Cytokine Netw,2011，21：19.

[6]Prabhu SD.Cytokine induced modulation of cardiac function[J].Circ Res，2004，95：1140-1153.

[7]姚詠明，盛志勇，林洪遠，等.膿毒癥定義及診斷的新認識[J].中國危重病急救醫學，2004(16)：321-324.

[8]王今達.MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準[J].中國危重病急救醫學，2005，7(6)：346-347.