21例住院精神病患者集中發(fā)生呼吸道感染的相關(guān)因素分析

高秀春

隨著2003年的SARS和2010年的H1N1集中爆發(fā)流行，現(xiàn)在呼吸道傳染病的預(yù)防控制形勢非常嚴(yán)峻。精神科封閉式管理的特殊性決定了呼吸道傳染病暴發(fā)流行的嚴(yán)重性。醫(yī)院感染的發(fā)生率是目前感染性疾病的重要研究課題，直接關(guān)系到患者相互交叉感染及自身的健康問題。為了解精神科病房出現(xiàn)呼吸道傳染病集中爆發(fā)的相關(guān)因素，采取有效措施預(yù)防類似的事件，筆者對本精神衛(wèi)生中心出現(xiàn)呼吸道感染集中爆發(fā)的事件進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析。以期與同行交流。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 調(diào)查對象為2010年11月5日～11月24日勝利石油管理局勝利醫(yī)院精神科集中出現(xiàn)呼吸道感染癥狀的21例住院精神疾病患者，均符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。我科女病區(qū)1個（二病區(qū)），男病區(qū)2個（三病區(qū)、四病區(qū)），呼吸道感染集中發(fā)作于二、四病區(qū)。其中二病區(qū)9例，主要發(fā)作時間為11月5日～11月13日；四病區(qū)12例，調(diào)查對象中男12例，女9例；年齡29～65歲，平均年齡（44.7±13.6）歲，病程1個月～22年，平均（7.1±6.7）年；住院次數(shù)1～9次，平均（4.4±2.4）次；其中精神分裂癥16例，情感性精神障礙5例；主要抗精神病藥物使用情況為氯氮平6例、利培酮4例、思瑞康1例、舒必利1例、齊拉西酮1例、奧氮平1例、氯氮平合并利培酮5例、思瑞康合并丙戊酸鈉緩釋片1例、舒必利合并利培酮1例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對病區(qū)體溫單、住院病歷的實時監(jiān)測、患者探視登記本、病床前詢問進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 21例呼吸道感染發(fā)生的時間、病區(qū)分布 2010年11月5日～11月24日期間，精神科住院患者中共發(fā)生呼吸道感染病例21例，其中二病區(qū)9例（11月5日～11月13日），占住院患者的30%。四病區(qū)12例（11月15日～11月24日），占住院患者的35%。兩個病區(qū)發(fā)生呼吸道感染的患者占住院患者的32%。

2.2 21例呼吸道感染患者主要臨床癥狀 21例呼吸道感染患者中，診斷為上呼吸道感染19例，下呼吸道感染2例，主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、打噴嚏、咽痛等，部分患者伴有頭痛、頭暈、流涕、腹瀉等癥狀。發(fā)熱16例，占76.2%；咳嗽16例，占76.2%；打噴嚏15例，占71.4%；咽痛11例，占52.4%；頭暈5例，占23.8%；頭痛6例，占28.6%；流涕8例，占38.1%；腹瀉2例，占9.5%。

2.3 21例呼吸道感染患者發(fā)熱情況 21例中，＜37.3℃ 5例，占24%；37.3～37.9℃ 2例，占10%； 38～38.9℃ 7例，占33%；39～39.9℃ 6例，占29%；≥40.0℃ 1例，占5%。

2.4 21例患者的血常規(guī)檢查及抗感染用藥情況及轉(zhuǎn)歸 21例血常規(guī)檢查：1例白細(xì)胞總數(shù)為11.00×109/L；1例白細(xì)胞總數(shù)為3.00×109/L，其余19例白細(xì)胞數(shù)均正常。藥物以蓮花清瘟膠囊、板藍(lán)根及三九感冒靈等抗病毒中藥為主，合并應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉者4例，應(yīng)用左氧氟沙星者3例。21例中19例發(fā)熱時間為3～5d，后體溫恢復(fù)正常；1例肺炎者發(fā)熱時間為7d后體溫恢復(fù)正常；1例肺炎者發(fā)熱2d后自動轉(zhuǎn)院治療，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.5 發(fā)生呼吸道感染和未發(fā)生的病區(qū)基本情況 為分析呼吸道感染發(fā)生原因，對當(dāng)時各個病區(qū)基本情況進(jìn)行了調(diào)查，具體見表1。

表1 發(fā)生呼吸道感染病區(qū)基本情況

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 集中管理呼吸道感染患者 將感染患者調(diào)至同一病室居住，集中管理，為所有患者發(fā)放一次性口罩，做好呼吸道感染防護(hù)健康教育，向患者介紹呼吸道感染防范知識，告知患者注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，注意休息等。

3.2 做好各項基礎(chǔ)護(hù)理 飲食以半流質(zhì)或軟食為宜，營養(yǎng)豐富、易消化少刺激食物。并注意做好口腔護(hù)理。根據(jù)天氣變化及時增減衣服，隨時關(guān)心患者的飲食及排泄情況，避免患者撿食臟物，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。經(jīng)常帶患者戶外活動，參加有氧運(yùn)動，增強(qiáng)抵抗力。盡量少抽煙，注意補(bǔ)充水分及水果、蔬菜等維生素含量高的食物，增強(qiáng)抗病能力。

3.3 加強(qiáng)病情觀察，做好對癥護(hù)理 呼吸道感染可引起肺炎、心肌炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致死亡。因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控患者體溫，定時測量生命體征，嚴(yán)格交接班制度，詳細(xì)觀察病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如體溫超過38.5℃時，及時遵醫(yī)囑給藥物降溫或物理降溫等措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對精神癥狀重、藥物劑量大，不能確切訴說病情的患者，更應(yīng)加強(qiáng)重點觀察，認(rèn)真對待患者體訴，仔細(xì)觀察分析出現(xiàn)的癥狀和體征。熟練掌握各種抗精神病藥物的不良反應(yīng)，如服用氯氮平的患者因唾液分泌增加，加之藥物作用患者睡眠較深，應(yīng)督促患者側(cè)臥，以利呼吸道分泌物及時排出，減少吸入性肺炎的發(fā)生。吞咽困難者，進(jìn)餐時保持環(huán)境安靜、集中精力，以免分散注意力引起誤吸。臥床患者及時翻身拍背，鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽，防止發(fā)生呼吸道感染。

3.4 給予積極心理護(hù)理 此次病房內(nèi)集中發(fā)生上呼吸道感染時正值甲型H1N1呼吸道感染流行期間，患者通過電視、廣播及報紙等媒體得知甲型H1N1呼吸道感染正在流行，加上由于患者發(fā)熱，所用抗精神病藥物適當(dāng)減量，使本身的精神癥狀更加突出，護(hù)理人員在充分尊重及理解患者的基礎(chǔ)上，主動與其溝通，講解有關(guān)呼吸道感染治療預(yù)后等知識，加強(qiáng)心理支持，及時消除患者不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

3.5 做好住院患者健康狀況檢查 部分新入院患者在社會上流浪多日，有可能患有傳染性疾病，家人對其身體狀況也不了解。對此類新入院患者宜暫時安排單獨病室隔離觀察，生活用品分開，在最短時間內(nèi)完成相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)異常患者及時轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院診治，對無陽性結(jié)果者1個月后復(fù)查，防止遺漏窗口期患者。定期做好長期住院患者的常規(guī)健康狀況檢查，發(fā)現(xiàn)軀體疾病，及時采取應(yīng)對措施[1]。

3.6 病室的消毒防護(hù)管理 患者用物、分泌物、嘔吐物及污染物按規(guī)定用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處置。每日開窗通風(fēng)，進(jìn)行濕式清潔，各病室及走廊每日用電子消毒車消毒，防止交叉感染和醫(yī)源性感染。集體食堂是傳染病暴發(fā)流行的重點場所，對食堂用具及環(huán)境按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒。

3.7 醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)管理 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時戴醫(yī)用外科口罩，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，要求做到勤洗手，接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物和被污染物品時帶手套，摘手套后及時洗手[2]。

3.8 嚴(yán)格探視人員管理 探視時給患者帶口罩，盡量減短探視時間，家屬有發(fā)熱等感冒癥狀時盡量避免探視等，做好解釋工作，以取得患者及家屬配合。

4 討論

4.1 精神科住院環(huán)境的特殊性是集中呼吸道感染的重要因素 精神疾病的特殊性致使精神疾病患者在入院之前不能及時完成必要的輔助檢查，就直接進(jìn)入病房，容易將一些傳染性疾病帶入科室，造成科室內(nèi)的相互感染[3]。醫(yī)院是一個特殊的社會環(huán)境，空間相對有限，精神科病房相對擁擠，人口密集，如有發(fā)病，易引起流行。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控知識培訓(xùn) 如院內(nèi)感染的知識，傳染病的知識，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生管理的重要性。有資料顯示醫(yī)務(wù)人員在工作中洗手率只占40%～50%[4]。醫(yī)務(wù)人員操作大都通過手去完成，因此醫(yī)務(wù)人員的手最容易被污染，特別是在兩患者之間操作不洗手或不進(jìn)行消毒，醫(yī)務(wù)人員的手污染后，再通過醫(yī)療器械或護(hù)理用品傳染患者或其他醫(yī)務(wù)人員[5]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員聚集性發(fā)生呼吸道感染的事件及散發(fā)病歷并不少見。

4.3 抗精神病藥物因素 患者用藥以氯氮平和利培酮為主。藥物治療的副作用是呼吸道感染發(fā)生的重要危險因素之一。當(dāng)患者用藥后，常出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，產(chǎn)生不同程度的唾液增多，咽喉呼吸肌功能失調(diào)，咳嗽反射和吞咽反射減弱等副作用。同時，抗精神病藥物具有過度鎮(zhèn)靜作用(如氯氮平)，可抑制呼吸道纖毛運(yùn)動功能，使正常的呼吸道生理防御機(jī)能下降。當(dāng)患者處于深睡眠狀態(tài)或進(jìn)食飲水時，易致口腔分泌物或胃反流物誤吸入呼吸道，導(dǎo)致吸入性肺炎。

4.4 住院周期 精神患者由于疾病的特殊性，平均住院時間明顯較長。有報道提示醫(yī)院感染率隨著住院時間的延長而有所增加[6]。本研究顯示由于長期的積累，未發(fā)病男病區(qū)的長期住院患者比發(fā)病男病區(qū)的長期住院患者多，亦比發(fā)病女病區(qū)的長期住院患者多，這說明突發(fā)性呼吸道感染與普通院內(nèi)感染的相關(guān)因素有差別。

4.5 探視人員的因素 長期住院多由單位或家屬定期周轉(zhuǎn)結(jié)賬，探視人員相對較少。此次事件的發(fā)生順序是：探視人員較多的女病區(qū)首先發(fā)病后，緊接著由探視人員相對較多的男病區(qū)發(fā)病，在該男病區(qū)發(fā)病后，另一男病區(qū)也及時采取了相同的預(yù)防控制措施，該病區(qū)未發(fā)生類似事件，說明呼吸道感染的發(fā)生與患者和外部接觸有關(guān)及預(yù)防控制措施實施的有效性。

隨著近年各種呼吸道傳染病的流行，加上精神科住院患者的特殊性，如何做好住院精神患者院內(nèi)感染防控顯得尤為重要。在傳染病流行期間，控制危險因素是降低和減少呼吸道感染的關(guān)鍵。針對精神科特點，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理、改善患者營養(yǎng)狀況、組織患者參加室外活動、增強(qiáng)機(jī)體免疫力；注意觀察各種藥物的不良反應(yīng)；保持病室空氣潔凈、定時通風(fēng)、定期消毒；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程、強(qiáng)調(diào)認(rèn)真洗手、切斷傳播途經(jīng)；做好探視人員管理，嚴(yán)格控制傳染源可有效減少醫(yī)源性感染。

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[4]韓黎,朱士俊,郭燕紅,等.中國醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006,16(2):140-142.

[5]晏成芳.精神科醫(yī)院感染的危險因素與對策[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(8):1842.

[6]吳建杰.精神科醫(yī)院感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(5):526-527.