21例住院精神病患者集中發生呼吸道感染的相關因素分析

高秀春

隨著2003年的SARS和2010年的H1N1集中爆發流行，現在呼吸道傳染病的預防控制形勢非常嚴峻。精神科封閉式管理的特殊性決定了呼吸道傳染病暴發流行的嚴重性。醫院感染的發生率是目前感染性疾病的重要研究課題，直接關系到患者相互交叉感染及自身的健康問題。為了解精神科病房出現呼吸道傳染病集中爆發的相關因素，采取有效措施預防類似的事件，筆者對本精神衛生中心出現呼吸道感染集中爆發的事件進行了回顧性調查分析。以期與同行交流。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 調查對象為2010年11月5日～11月24日勝利石油管理局勝利醫院精神科集中出現呼吸道感染癥狀的21例住院精神疾病患者，均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版(CCMD-3)精神疾病診斷標準。我科女病區1個（二病區），男病區2個（三病區、四病區），呼吸道感染集中發作于二、四病區。其中二病區9例，主要發作時間為11月5日～11月13日；四病區12例，調查對象中男12例，女9例；年齡29～65歲，平均年齡（44.7±13.6）歲，病程1個月～22年，平均（7.1±6.7）年；住院次數1～9次，平均（4.4±2.4）次；其中精神分裂癥16例，情感性精神障礙5例；主要抗精神病藥物使用情況為氯氮平6例、利培酮4例、思瑞康1例、舒必利1例、齊拉西酮1例、奧氮平1例、氯氮平合并利培酮5例、思瑞康合并丙戊酸鈉緩釋片1例、舒必利合并利培酮1例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對病區體溫單、住院病歷的實時監測、患者探視登記本、病床前詢問進行統計分析。

2 結果

2.1 21例呼吸道感染發生的時間、病區分布 2010年11月5日～11月24日期間，精神科住院患者中共發生呼吸道感染病例21例，其中二病區9例（11月5日～11月13日），占住院患者的30%。四病區12例（11月15日～11月24日），占住院患者的35%。兩個病區發生呼吸道感染的患者占住院患者的32%。

2.2 21例呼吸道感染患者主要臨床癥狀 21例呼吸道感染患者中，診斷為上呼吸道感染19例，下呼吸道感染2例，主要臨床癥狀為發熱、咳嗽、打噴嚏、咽痛等，部分患者伴有頭痛、頭暈、流涕、腹瀉等癥狀。發熱16例，占76.2%；咳嗽16例，占76.2%；打噴嚏15例，占71.4%；咽痛11例，占52.4%；頭暈5例，占23.8%；頭痛6例，占28.6%；流涕8例，占38.1%；腹瀉2例，占9.5%。

2.3 21例呼吸道感染患者發熱情況 21例中，＜37.3℃ 5例，占24%；37.3～37.9℃ 2例，占10%； 38～38.9℃ 7例，占33%；39～39.9℃ 6例，占29%；≥40.0℃ 1例，占5%。

2.4 21例患者的血常規檢查及抗感染用藥情況及轉歸 21例血常規檢查：1例白細胞總數為11.00×109/L；1例白細胞總數為3.00×109/L，其余19例白細胞數均正常。藥物以蓮花清瘟膠囊、板藍根及三九感冒靈等抗病毒中藥為主，合并應用頭孢哌酮舒巴坦鈉者4例，應用左氧氟沙星者3例。21例中19例發熱時間為3～5d，后體溫恢復正常；1例肺炎者發熱時間為7d后體溫恢復正常；1例肺炎者發熱2d后自動轉院治療，所有患者均未出現并發癥。

2.5 發生呼吸道感染和未發生的病區基本情況 為分析呼吸道感染發生原因，對當時各個病區基本情況進行了調查，具體見表1。

表1 發生呼吸道感染病區基本情況

3 護理干預措施

3.1 集中管理呼吸道感染患者 將感染患者調至同一病室居住，集中管理，為所有患者發放一次性口罩，做好呼吸道感染防護健康教育，向患者介紹呼吸道感染防范知識，告知患者注意個人衛生，經常使用肥皂和清水洗手，注意休息等。

3.2 做好各項基礎護理 飲食以半流質或軟食為宜，營養豐富、易消化少刺激食物。并注意做好口腔護理。根據天氣變化及時增減衣服，隨時關心患者的飲食及排泄情況，避免患者撿食臟物，培養良好的衛生習慣。經常帶患者戶外活動，參加有氧運動，增強抵抗力。盡量少抽煙，注意補充水分及水果、蔬菜等維生素含量高的食物，增強抗病能力。

3.3 加強病情觀察，做好對癥護理 呼吸道感染可引起肺炎、心肌炎等并發癥，嚴重時甚至可導致死亡。因此，應嚴密監控患者體溫，定時測量生命體征，嚴格交接班制度，詳細觀察病情進展及轉歸情況，發現異常及時處理。如體溫超過38.5℃時，及時遵醫囑給藥物降溫或物理降溫等措施，避免嚴重并發癥的發生。對精神癥狀重、藥物劑量大，不能確切訴說病情的患者，更應加強重點觀察，認真對待患者體訴，仔細觀察分析出現的癥狀和體征。熟練掌握各種抗精神病藥物的不良反應，如服用氯氮平的患者因唾液分泌增加，加之藥物作用患者睡眠較深，應督促患者側臥，以利呼吸道分泌物及時排出，減少吸入性肺炎的發生。吞咽困難者，進餐時保持環境安靜、集中精力，以免分散注意力引起誤吸。臥床患者及時翻身拍背，鼓勵患者進行有效咳嗽，防止發生呼吸道感染。

3.4 給予積極心理護理 此次病房內集中發生上呼吸道感染時正值甲型H1N1呼吸道感染流行期間，患者通過電視、廣播及報紙等媒體得知甲型H1N1呼吸道感染正在流行，加上由于患者發熱，所用抗精神病藥物適當減量，使本身的精神癥狀更加突出，護理人員在充分尊重及理解患者的基礎上，主動與其溝通，講解有關呼吸道感染治療預后等知識，加強心理支持，及時消除患者不良情緒，樹立戰勝疾病的信心，使其積極配合治療。

3.5 做好住院患者健康狀況檢查 部分新入院患者在社會上流浪多日，有可能患有傳染性疾病，家人對其身體狀況也不了解。對此類新入院患者宜暫時安排單獨病室隔離觀察，生活用品分開，在最短時間內完成相關檢查，發現異常患者及時轉至專科醫院診治，對無陽性結果者1個月后復查，防止遺漏窗口期患者。定期做好長期住院患者的常規健康狀況檢查，發現軀體疾病，及時采取應對措施[1]。

3.6 病室的消毒防護管理 患者用物、分泌物、嘔吐物及污染物按規定用含氯消毒劑進行消毒處置。每日開窗通風，進行濕式清潔，各病室及走廊每日用電子消毒車消毒，防止交叉感染和醫源性感染。集體食堂是傳染病暴發流行的重點場所，對食堂用具及環境按有關規定進行消毒。

3.7 醫務人員個人防護管理 醫務人員進入病房時戴醫用外科口罩，加強醫務人員手衛生管理，要求做到勤洗手，接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物和被污染物品時帶手套，摘手套后及時洗手[2]。

3.8 嚴格探視人員管理 探視時給患者帶口罩，盡量減短探視時間，家屬有發熱等感冒癥狀時盡量避免探視等，做好解釋工作，以取得患者及家屬配合。

4 討論

4.1 精神科住院環境的特殊性是集中呼吸道感染的重要因素 精神疾病的特殊性致使精神疾病患者在入院之前不能及時完成必要的輔助檢查，就直接進入病房，容易將一些傳染性疾病帶入科室，造成科室內的相互感染[3]。醫院是一個特殊的社會環境，空間相對有限，精神科病房相對擁擠，人口密集，如有發病，易引起流行。

4.2 加強醫務人員院內感染防控知識培訓 如院內感染的知識，傳染病的知識，強調手衛生管理的重要性。有資料顯示醫務人員在工作中洗手率只占40%～50%[4]。醫務人員操作大都通過手去完成，因此醫務人員的手最容易被污染，特別是在兩患者之間操作不洗手或不進行消毒，醫務人員的手污染后，再通過醫療器械或護理用品傳染患者或其他醫務人員[5]。醫療機構中醫務人員聚集性發生呼吸道感染的事件及散發病歷并不少見。

4.3 抗精神病藥物因素 患者用藥以氯氮平和利培酮為主。藥物治療的副作用是呼吸道感染發生的重要危險因素之一。當患者用藥后，常出現錐體外系副反應，產生不同程度的唾液增多，咽喉呼吸肌功能失調，咳嗽反射和吞咽反射減弱等副作用。同時，抗精神病藥物具有過度鎮靜作用(如氯氮平)，可抑制呼吸道纖毛運動功能，使正常的呼吸道生理防御機能下降。當患者處于深睡眠狀態或進食飲水時，易致口腔分泌物或胃反流物誤吸入呼吸道，導致吸入性肺炎。

4.4 住院周期 精神患者由于疾病的特殊性，平均住院時間明顯較長。有報道提示醫院感染率隨著住院時間的延長而有所增加[6]。本研究顯示由于長期的積累，未發病男病區的長期住院患者比發病男病區的長期住院患者多，亦比發病女病區的長期住院患者多，這說明突發性呼吸道感染與普通院內感染的相關因素有差別。

4.5 探視人員的因素 長期住院多由單位或家屬定期周轉結賬，探視人員相對較少。此次事件的發生順序是：探視人員較多的女病區首先發病后，緊接著由探視人員相對較多的男病區發病，在該男病區發病后，另一男病區也及時采取了相同的預防控制措施，該病區未發生類似事件，說明呼吸道感染的發生與患者和外部接觸有關及預防控制措施實施的有效性。

隨著近年各種呼吸道傳染病的流行，加上精神科住院患者的特殊性，如何做好住院精神患者院內感染防控顯得尤為重要。在傳染病流行期間，控制危險因素是降低和減少呼吸道感染的關鍵。針對精神科特點，加強基礎護理和生活護理、改善患者營養狀況、組織患者參加室外活動、增強機體免疫力；注意觀察各種藥物的不良反應；保持病室空氣潔凈、定時通風、定期消毒；嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程、強調認真洗手、切斷傳播途經；做好探視人員管理，嚴格控制傳染源可有效減少醫源性感染。

[1]吳華.精神科住院患者院內感染發生原因及管理對策[J].齊魯護理雜志，2008，14（7）：118.

[2]李素英.甲型H1N1呼吸道感染的醫院感染防控[J].中國消毒學雜志,2009,26(5):593.

[3]金志興.陳文忠.袁炳榮,等.精神分裂癥伴肺結核患者醫院感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(8):946-948.

[4]韓黎,朱士俊,郭燕紅,等.中國醫務人員執行手衛生的現狀調查[J].中華醫院感染學雜志，2006,16(2):140-142.

[5]晏成芳.精神科醫院感染的危險因素與對策[J].中國誤診學雜志,2008,8(8):1842.

[6]吳建杰.精神科醫院感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(5):526-527.