顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療86例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床觀察

張曉峰 零達(dá)尚 張建國

高血壓腦出血又稱腦溢血或出血性腦卒中，好發(fā)于50～60歲人群，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致死和致殘的主要原因是血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)和出血對(duì)周圍腦及腦血管損害產(chǎn)生的一系列病理變化[1]。目前對(duì)于高血壓腦出血是否行手術(shù)治療仍持不同意見，Mendelow[1]的研究表明早期手術(shù)治療和保守治療對(duì)于預(yù)后無明顯差異，尤其對(duì)于深部血腫和腦干血腫，外科手術(shù)效果不佳；但是仍有大多數(shù)研究表明，高血壓性腦出血外科治療的療效確切[2-3]，目的是采用適當(dāng)?shù)男g(shù)式，及時(shí)清除血腫緩解或解除腦受壓，同時(shí)避免任何不必要的腦損傷與由此造成或加重的傷殘，達(dá)到在挽救生命的同時(shí)，降低殘廢率和提高生存質(zhì)量。本院曾采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血82例，取得滿意效果，在此基礎(chǔ)上引入顯微外科技術(shù)，2010年8月～2011年12月，筆者采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療86例高血壓腦出血，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年8月～2011年12月共治療出血性腦卒中手術(shù)86例，均采用小骨窗聯(lián)合顯微外科技術(shù)手術(shù)，作為治療組。其中男42例，女44例；年齡41～82歲，平均(63.2±12.8)歲。影像學(xué)資料：頭顱CT示腦葉皮層下出血21例，殼核出血42例，丘腦出血13例，小腦出血10例。血腫量根據(jù)多田氏公式計(jì)算，30～60ml者34例，60～90ml者36例，＞90ml者16例。回顧我院曾采用單純小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血82例，作為對(duì)照組。其中男39例，女43例；年齡40～81歲，平均(62.8±14.5)歲。影像學(xué)資料：頭顱CT示腦葉皮層下出血20例，殼核出血40例，丘腦出血11例，小腦出血11例。血腫量根據(jù)多田氏公式計(jì)算，30～60ml者32例，60～90ml者33例，＞90ml者17例。組間臨床資料對(duì)比見表1。兩組間年齡、高血壓病史和術(shù)前合并癥、GCS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較[n（%）]

1.2 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量＞30ml，手術(shù)在腦出血后24h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；因腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血；腦干和單純腦室內(nèi)出血；伴嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)性疾病；有同側(cè)卒中史，并遺留肢體功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法 （1）對(duì)照組：根據(jù)CT掃描標(biāo)記血腫最大層面距皮層最近點(diǎn)，避開重要功能區(qū)及大血管，頭皮作長約4cm直切口或6cm弧行切口，切開頭皮各層，直達(dá)顱骨，顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑約3cm，電灼硬膜后懸吊硬膜，星狀剪開硬膜，切開皮層止血后用窄腦壓板分離腦組織，直達(dá)血腫腔，吸除血腫，血腫腔內(nèi)出血點(diǎn)用雙極電凝止血，血腫清除后用明膠海綿或速即紗貼覆血腫腔壁，置多孔引流管于血腫腔，術(shù)后對(duì)癥治療。

（2）治療組：進(jìn)顱方式同前，進(jìn)顱后蛇形牽開器牽開顯露血腫，在顯微鏡輔助直視下利用顯微器械吸除血腫和止血，術(shù)后對(duì)癥治療同對(duì)照組。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照顱內(nèi)血腫清除率、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率評(píng)定手術(shù)效果，按照日常生活能力表（ADL）分級(jí)評(píng)定預(yù)后（將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)歸為預(yù)后良好，Ⅳ、Ⅴ級(jí)歸為預(yù)后不良）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用(±s)表示。對(duì)兩組間臨床資料比較和手術(shù)方式療效評(píng)定比較采用χ2檢驗(yàn)，fisher`s精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后血腫殘留、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率和預(yù)后分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，具體見表2。

表2 兩組患者療效評(píng)定比較[n（%）]

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，比較公認(rèn)一旦高血壓性腦出血確診，手術(shù)指征明確，需超早期(＜6h)手術(shù)治療[4]。在腦出血發(fā)生后＜6h手術(shù)，即在不可逆損害發(fā)生之前，阻斷了繼發(fā)性細(xì)胞毒性損害的惡性循環(huán)[5]。

3.2 手術(shù)方式的選擇 目前高血壓性腦出血的外科手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、CT引導(dǎo)定向血腫吸引術(shù)和微骨窗入路血腫清除術(shù)三種[6-7]。在顯微鏡下采用顯微外科技術(shù)，能提供良好的照明和視野，并且提高病變的放大視覺效果，能夠直視下清除血腫，明確出血點(diǎn)，分離血腫后吸引器只吸除分離后血腫塊，這樣術(shù)中一般不會(huì)造成新的出血，而原出血點(diǎn)一般手術(shù)時(shí)均已凝固，所以術(shù)中很少有再出血，常用棉片壓迫止血就能達(dá)到較好的止血效果[8]。

3.3 術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后重視基礎(chǔ)疾病治療，加強(qiáng)呼吸道和皮膚管理，控制肺部感染，避免褥瘡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，均能改善預(yù)后[9]。

神經(jīng)外科已經(jīng)由顯微神經(jīng)外科發(fā)展到微創(chuàng)神經(jīng)外科階段，小骨窗聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療高血壓性腦出血是以最小創(chuàng)傷的操作、最大限度保護(hù)、恢復(fù)腦神經(jīng)功能，最大限度的為患者解決病痛，盡量減少醫(yī)源性損傷，代表了以人為本的人文主義文化，是“生物-心理-社會(huì)”新型醫(yī)療模式的一種表現(xiàn)[10]。我們認(rèn)為只有正確運(yùn)用微創(chuàng)術(shù)理念，依據(jù)病情，對(duì)患者選擇進(jìn)行個(gè)體化治療，最大限度地恢復(fù)腦功能，減少腦損傷，才是治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)策略。

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