顯微外科微創手術治療86例高血壓性基底節區腦出血的臨床觀察

張曉峰 零達尚 張建國

高血壓腦出血又稱腦溢血或出血性腦卒中，好發于50～60歲人群，是高血壓病最嚴重的并發癥之一，致死和致殘的主要原因是血腫的顱內占位效應和出血對周圍腦及腦血管損害產生的一系列病理變化[1]。目前對于高血壓腦出血是否行手術治療仍持不同意見，Mendelow[1]的研究表明早期手術治療和保守治療對于預后無明顯差異，尤其對于深部血腫和腦干血腫，外科手術效果不佳；但是仍有大多數研究表明，高血壓性腦出血外科治療的療效確切[2-3]，目的是采用適當的術式，及時清除血腫緩解或解除腦受壓，同時避免任何不必要的腦損傷與由此造成或加重的傷殘，達到在挽救生命的同時，降低殘廢率和提高生存質量。本院曾采用小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血82例，取得滿意效果，在此基礎上引入顯微外科技術，2010年8月～2011年12月，筆者采用微創血腫清除術治療86例高血壓腦出血，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年8月～2011年12月共治療出血性腦卒中手術86例，均采用小骨窗聯合顯微外科技術手術，作為治療組。其中男42例，女44例；年齡41～82歲，平均(63.2±12.8)歲。影像學資料：頭顱CT示腦葉皮層下出血21例，殼核出血42例，丘腦出血13例，小腦出血10例。血腫量根據多田氏公式計算，30～60ml者34例，60～90ml者36例，＞90ml者16例。回顧我院曾采用單純小骨窗手術治療高血壓腦出血82例，作為對照組。其中男39例，女43例；年齡40～81歲，平均(62.8±14.5)歲。影像學資料：頭顱CT示腦葉皮層下出血20例，殼核出血40例，丘腦出血11例，小腦出血11例。血腫量根據多田氏公式計算，30～60ml者32例，60～90ml者33例，＞90ml者17例。組間臨床資料對比見表1。兩組間年齡、高血壓病史和術前合并癥、GCS評分均無統計學差異（P>0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較[n（%）]

1.2 評判標準 本研究納入標準：高血壓基底節區腦出血，出血量＞30ml，手術在腦出血后24h以內。排除標準：存在凝血功能障礙者；因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血；腦干和單純腦室內出血；伴嚴重原發基礎性疾病；有同側卒中史，并遺留肢體功能障礙者。

1.3 手術方法 （1）對照組：根據CT掃描標記血腫最大層面距皮層最近點，避開重要功能區及大血管，頭皮作長約4cm直切口或6cm弧行切口，切開頭皮各層，直達顱骨，顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑約3cm，電灼硬膜后懸吊硬膜，星狀剪開硬膜，切開皮層止血后用窄腦壓板分離腦組織，直達血腫腔，吸除血腫，血腫腔內出血點用雙極電凝止血，血腫清除后用明膠海綿或速即紗貼覆血腫腔壁，置多孔引流管于血腫腔，術后對癥治療。

（2）治療組：進顱方式同前，進顱后蛇形牽開器牽開顯露血腫，在顯微鏡輔助直視下利用顯微器械吸除血腫和止血，術后對癥治療同對照組。

1.4 療效評定標準 按照顱內血腫清除率、術后大面積腦梗死發生率評定手術效果，按照日常生活能力表（ADL）分級評定預后（將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級歸為預后良好，Ⅳ、Ⅴ級歸為預后不良）進行統計。

1.5 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計分析，數據用(±s)表示。對兩組間臨床資料比較和手術方式療效評定比較采用χ2檢驗，fisher`s精確檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

術后血腫殘留、術后大面積腦梗死發生率和預后分級有統計學差異，治療組各項指標明顯優于對照組，P＜0.05，具體見表2。

表2 兩組患者療效評定比較[n（%）]

3 討論

3.1 手術時機的選擇 目前對于手術時機，比較公認一旦高血壓性腦出血確診，手術指征明確，需超早期(＜6h)手術治療[4]。在腦出血發生后＜6h手術，即在不可逆損害發生之前，阻斷了繼發性細胞毒性損害的惡性循環[5]。

3.2 手術方式的選擇 目前高血壓性腦出血的外科手術方法主要有傳統骨瓣開顱血腫清除術、CT引導定向血腫吸引術和微骨窗入路血腫清除術三種[6-7]。在顯微鏡下采用顯微外科技術，能提供良好的照明和視野，并且提高病變的放大視覺效果，能夠直視下清除血腫，明確出血點，分離血腫后吸引器只吸除分離后血腫塊，這樣術中一般不會造成新的出血，而原出血點一般手術時均已凝固，所以術中很少有再出血，常用棉片壓迫止血就能達到較好的止血效果[8]。

3.3 術中和術后注意事項 術后重視基礎疾病治療，加強呼吸道和皮膚管理，控制肺部感染，避免褥瘡，加強營養支持，均能改善預后[9]。

神經外科已經由顯微神經外科發展到微創神經外科階段，小骨窗聯合顯微外科技術治療高血壓性腦出血是以最小創傷的操作、最大限度保護、恢復腦神經功能，最大限度的為患者解決病痛，盡量減少醫源性損傷，代表了以人為本的人文主義文化，是“生物-心理-社會”新型醫療模式的一種表現[10]。我們認為只有正確運用微創術理念，依據病情，對患者選擇進行個體化治療，最大限度地恢復腦功能，減少腦損傷，才是治療高血壓腦出血的最佳手術策略。

[1]Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH):a randomised trial[J].Lancet，2005，365(9457):387-397.

[2]Rabinstein AA，Wijdicks EF.Surgery for intracerebral hematoma:the search for the elusive right candidate[J].Rev Neurol Dis，2006，3(4):163-172.

[3]邵波，滕靈方.56例高血壓腦出血患者應用小骨窗開顱血腫清除術的效果觀察[J].醫學理論與實踐，2007，20(1):38-39.

[4]Hua Y，Keep RF，Hoff JT，et al.Brain injury after intracerebral hemorrhage:the role of thrombin and iron[J].Stroke，2007，38:759-762.

[5]歐陽偉，王少兵，孫榮君.立體定向手術治療高血壓腦出血96例臨床分析[J].實用醫學雜志，2009，25(18):3102-3103.

[6]趙繼宗，周定標，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫學雜志，2005，85(32):2238-2242.

[7]禹小杜.高血壓腦出血患者的微創治療的臨床觀察[J].當代醫學，2012,18(2):80-81.

[8]陳高，張建民，吳群.鎖孔手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中華急診醫學雜志，2005，14(11):931-933.

[9]李錦泉，金國良，俞學斌，等.腦內血腫術后再出血原因探討[J].浙江實用醫學，2003，8(1):22-23.

[10]吳繼敏，王爽，聞樹群，等.鐵離子在腦出血后氧化損傷機制中的作用[J].中華急診醫學雜志，2005，14(7):563-566.