妊娠期高血壓疾病血漿蛋白水平與凝血功能變化

汪愛萍

妊娠期高血壓疾病（HDP）是常見的妊娠并發癥，是以高血壓和蛋白尿為主要臨床表現的疾病，是孕產婦和圍產兒死亡率增加的主要原因之一。HDP由于小動脈痙攣，導致血管壁緊張性增加，管內壓力增高，內皮細胞受損，腎基底膜受損，通透性增強，大量蛋白及液體滲漏到尿液及組織間隙而致血漿蛋白降低[1]。另外，HDP患者孕晚期凝血功能明顯增強，血液處于高凝狀態，引起凝血及纖溶系統發生明顯改變，易發生HELLP綜合征及DIC等嚴重并發癥[2]。由此可見，研究血清蛋白水平及凝血功能的變化對了解HDP的發病機制、對病情的治療、管理和預防工作均有指導意義。因此，本研究統計分析了HDP患者各項血清蛋白指標及凝血功能指標的檢測結果，探討兩者對HDP的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2012年3月于本院產檢并分娩的單胎HDP患者109例。納入標準：（1）充分告知其研究目的和意義，自愿參與本項研究，并簽署知情同意書。（2）嚴格符合診斷標準[3]。排除標準：（1）妊娠前已有明確診斷為慢性高血壓患者。（2）本次妊娠已發生嚴重并發癥的患者，如HELLP綜合征、胎盤早剝、DIC等。（3）本次妊娠合并其他嚴重疾病，如妊娠合并心臟病、肝腎功能損傷等。另外選擇35例無HDP合并的單胎孕婦為對照組。

1.2 分組方法 依照診斷標準將89例HDP患者分妊娠期高血壓組32例、輕度子癇前期組29例、早發型重度子癇前期組13例，晚發型重度子癇前期組15例（重度子癇前期按照34周劃分[4]）。收集各組血清蛋白和凝血功能的實驗室檢測資料及一般臨床資料。

表1 各組一般臨床資料的比較

1.3 實驗室檢測日立7600型全自動生化檢測儀檢測血清總蛋白、白蛋白和球蛋白含量。低蛋白血癥的標準為血漿總蛋白<60g/L，白蛋白≤30g/L。凝血功能（PT、APTT、TT和FIB含量）采用全自動血液細胞分析儀（Sysmex XE-2100）測定。血小板減少的標準為PLT<150×109/L。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0進行統計學分析，服從或近似服從正態分布的資料采用“均數±標準差”表示，多組計量資料的比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 表1表明，各組之間除平均分娩孕周外，年齡、平均孕次、產次、高血壓家族史比較之間無統計學差異，顯示各組之間具有可比性。

2.2 妊娠期高血壓疾病血漿蛋白水平變化 表2表明各組血漿白蛋白水平、低蛋白血癥存在統計學差異，其中早發型子癇前期患者平均血漿白蛋白水平顯著低于其余各組，低白蛋白血癥患者比例顯著高于各組。

2.3 妊娠期高血壓疾病凝血功能變化 表3表明，在凝血功能方面，各組在血小板、PT、APTT、FIB的比較中無統計學差異，僅在低血小板血癥比例中存在差異，早發型重度子癇前期患者發生率顯著高于其余各組。

3 討論

3.1 血漿蛋白水平變化及意義 隨著孕周的不斷增加，孕婦的血容量從孕晚期開始逐漸增多，孕34周可達到高峰。孕婦血容量的增加包括血細胞與血漿兩部分，其中血漿的容量增加占了絕大部分，約為75%～90%。因此，孕婦在孕晚期較正常狀態下可能存在稀釋性低血漿蛋白。并且，隨著胎兒需求的逐漸旺盛，母體營養可存在相對性缺乏，導致血漿蛋白(尤其是白蛋白)的濃度將隨孕周的增加而逐漸減少。以上變化是生理性變化，但是在HDP患者，尤其是子癇前期及重度子癇前期中即可能合并嚴重低蛋白血癥，將對妊娠結局造成嚴重影響。HDP的主要病理變化，如全身小動脈痙攣、血管壁通透性增加、內皮細胞受損、大量蛋白滲漏到組織間隙而致血漿蛋白降低、腎血管痙攣導致的大量蛋白尿、及肝細胞缺血漿蛋白合成功能降低等均是HDP尤其子癇前期患者發生低白蛋白血癥的主要原因。

表2 各組血漿蛋白水平統計

表3 各組患者凝血功能指標統計

本研究顯示，正常對照、妊娠期高血壓、輕度子癇前期、晚發型子癇前期、早發型子癇前期發的血漿總蛋白和白蛋白水平依次降低。各組血漿白蛋白水平、低蛋白血癥發生比例存在統計學差異，早發型子癇前期患者平均血漿白蛋白水平顯著低于其余各組，低白蛋白血癥患者比例顯著高于各組（χ2=20.975,P<0.001）。過去研究認為，24h尿蛋白與疾病的嚴重性和妊娠結果有關，是子癇前期與妊娠期高血壓主要區別點，但由于24h尿蛋白收集時間長，可能延遲子癇前期的診斷與治療。并且24h尿蛋白通常波動范圍大，1次尿蛋白檢查可能掩蓋部分患者大量蛋白尿的事實，因此，應注意觀察血漿白蛋白及總蛋白的變化情況，以此作為診斷治療的參考依據。還有研究認為，血漿白蛋白不僅可作為一個子癇前期嚴重程度的指標，還是與增加圍產期死亡率及圍生兒結局密切相關的指標[5]。

3.2 凝血功能變化及意義 孕婦在妊娠晚期凝血-纖溶系統發生明顯變化，血液處于高凝狀態，多種因素引起了止凝血的改變。這是一種生理性改變，對分娩過程及及產后的大量出血的預防有利。然而，由于HDP尤其子癇前期的基本病理生理變化是全身小動脈痙攣，血管內皮細胞損傷，導致促凝與抗凝因子失衡，從而導致病理性高凝狀態，從而發生HELLP綜合征、DIC等嚴重并發癥。因此，HDP患者積極檢測凝血功能有利于防治病理性高凝狀態，防止嚴重并發癥，對母嬰安全有利。本研究表明，在凝血功能方面，各組在血小板、PT、APTT、FIB的比較中無統計學差異，只在低血小板血癥比例中存在差異（χ2=19.442,P<0.001），早發型重度子癇前期患者發生率顯著高于其余各組，血小板是反映疾病嚴重程度的指標。

血小板是止血和血栓形成的主要成分，在人體內凝血機制中發揮重要的作用，檢測血小板的變化對判斷HDP的發生、發展具有重要意義。HDP尤其子癇前期患者血小板減少主要由于內皮細胞受損，大量血小板活化因子釋放，導致前列素I(PGI)合成減少，血栓素A(TXA)增多，促進血小板聚集，激活的血小板粘附受損血管內皮表面，導致血栓形成。血小板消耗增加是HDP的早期特征，而血小板減少是發展為子癇前期的普遍表現，并與疾病的嚴重程度密切相關。Osmana ao lu等[6]認為子癇前期較血壓正常的孕婦血小板明顯下降，血小板在預示和監視疾病的嚴重狀態有益。

綜上所述，HDP患者血漿蛋白水平和凝血功能較正常孕婦發生明顯變化，重度子癇前期患者易出現低白蛋白血癥和低血小板血癥，血液處于高凝狀態。檢測血漿白蛋白、總蛋白及凝血功能對于判斷疾病嚴重程度及預后有所幫助。

[1]Fabry IG,Richart T,Chengz X,et al.Diagnosis and treatment of hypertensive disorders during pregnancy[J].Acta Clin Belg.2010,65(4):229-236.

[2]Maynard SE,Karumanchi SA.Angiogenic factors and preeclampsia[J].Semin Nephrol,2011,31(1):33-46.

[3]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005.

[4]Hall DR,Odendaal HJ,Steyn DW,et al.Expectant management of early onset,severe pre-eclampsia:maternal outcome[J].BJOG,2000,107(10):1252-1257.

[5]Salako BL,Aimakhu CO,Odukogbe AA,et al.A review of hypertensive disorders of pregnancy[J].Afr J Med Med Sci,2004,33(2):99-103.

[6]Osmana ao lu MA,Top uo lu K,Ozeren M,et al.Coagulation inhibitors in preeclamptic pregnant women[J].Arch Gynecol Obstet,2005, 271(3):227-230.