帕瑞昔布鈉術(shù)前用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果評價

盧玉蓉 韓沖芳 高俊偉 楊文曲

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）術(shù)后切口疼痛雖不及剖腹手術(shù)嚴(yán)重，但術(shù)后早期出現(xiàn)的右上腹疼痛較劇烈，常需要使用鎮(zhèn)痛藥物才能緩解[1]。本研究旨在觀察帕瑞昔布鈉術(shù)前用于LC的鎮(zhèn)痛效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院40例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并簽署知情同意書的患者，年齡18～60歲，體重50～80kg，ASA I～I(xiàn)I級，既往無心肺疾患，術(shù)前肝腎功能正常，無潰瘍、凝血功能障礙、慢性疼痛、藥物過敏史，術(shù)前1周未服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），術(shù)后不使用PCA鎮(zhèn)痛。隨機(jī)分為空白對照組（C組）、帕瑞昔布鈉組（P組）。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通道。靜注咪達(dá)唑侖2mg、依托咪酯0.4mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、瑞芬太尼1.5ug/kg快速誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣。術(shù)中連續(xù)輸注丙泊酚5～7mg/(kg·h)、瑞芬太尼8～15ug/(kg·h)，間斷靜注順阿曲庫銨維持麻醉。各組分別在切皮前15min靜注鹽水2ml(C組)、帕瑞昔布鈉40mg(P組)。術(shù)畢常規(guī)靜注新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗。術(shù)后VAS評分>4分時追加哌替啶。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別在術(shù)后1h（T1）、2h（T2）、6h（T3）、12h（T4）、24h（T5）記錄靜息和運(yùn)動時VAS（患者咳嗽后、翻身或者由平臥位坐起時）評分；(2)記錄24h內(nèi)哌替啶使用情況、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生以及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 靜息和運(yùn)動時VAS評分 與C組比較，P組T1～T4時靜息和運(yùn)動VAS評分均明顯降低（P<0.05）（表2）。

2.3 術(shù)后兩組使用哌替啶的情況 與C組比較，P組使用哌替啶例數(shù)明顯減少（P<0.05）（表3）。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

注：與C組比較，aP<0.05。

組別 性別 （男/女）年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間(min) 麻醉時間(min)C組 12/8 43.46±7.33 65.37±9.75 62.76±15.34 97.48±21.03 P組 10/10 46.37±6.64 64.91±8.24 65.07±18.22 104.37±23.12

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 與C組比較，P組嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯降低（P<0.05）(表4）。兩組均未見嗜睡、呼吸抑制等其他不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 患者滿意度 與C組比較，P組患者滿意度明顯提高(P<0.05)（表5）。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s)

注：與C組比較，aP<0.05。

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5靜息VAS評分 C組 2.23±1.69 2.84±1.66 2.38±1.61 2.54±2.11 0.85±1.34 P組 1.31±1.25a 1.54±1.05a 1.31±1.25a 1.31±1.11a 1.15±0.90運(yùn)動VAS評分 C組 3.37±1.37 4.58±1.38 4.75±1.76 4.00±2.29 2.75±1.22 P組 1.92±1.16a 2.58±1.00a 3.08±1.16a 2.67±1.07a 2.17±1.38

表3 術(shù)后哌替啶使用情況的比較[例（%）]

表4 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較[例（%）]

表5 兩組患者滿意度的比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù)，但相當(dāng)多的患者主訴術(shù)后兩側(cè)季肋部及肩部疼痛[2]，而且有時疼痛相當(dāng)明顯，甚至超過切口疼痛，被稱為“腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征”。研究顯示，73%～80%的病人在腹腔鏡術(shù)后仍需使用鎮(zhèn)痛劑來緩解[3]。本研究C組中50%的患者術(shù)后需要使用哌替啶鎮(zhèn)痛，進(jìn)一步證明了腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性。

帕瑞昔布是第一種注射用高選擇性COX-2抑制劑，對COX-2的選擇性抑制強(qiáng)度是對COX-1的2.8×104倍[4],并且可同時抑制外周和中樞COX-2的表達(dá)，抑制外周和中樞敏化，這種雙重鎮(zhèn)痛作用使鎮(zhèn)痛效果更為顯著。而對COX-1的抑制作用并不明顯，這使得其在發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛及抗炎作用時，并不影響胃粘膜、血小板等的功能；其對上消化道的安全性已通過內(nèi)窺鏡證實與安慰劑相當(dāng)[5]，對血小板聚集亦無影響[6]。有研究表明帕瑞昔布40mg術(shù)前靜注用于腹腔鏡婦科手術(shù)能降低VAS評分，減少術(shù)后哌替啶的需要量[7]。但Puolakka等[8]的研究顯示，LC術(shù)后靜注帕瑞昔布40mg為無效鎮(zhèn)痛，而80mg可以提高鎮(zhèn)痛效果。與其不同，本研究選擇在切皮前15min靜注帕瑞昔布，以確保在切皮前起效，減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏化，抑制神經(jīng)可塑性變化，達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的。結(jié)果顯示，與C組比較，P組T1～T4時靜息和運(yùn)動時的VAS評分明顯降低，術(shù)后使用哌替啶的例數(shù)明顯減少，說明術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布40mg能有效緩解LC術(shù)后疼痛。

術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生往往與阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量呈正相關(guān)[9-10]。本研究中P組較C組哌替啶使用例數(shù)明顯減少，術(shù)后嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯降低，患者滿意度明顯提高。說明帕瑞昔布鈉可通過減少術(shù)后阿片類藥物的使用，進(jìn)而降低患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，從而提高了患者滿意度。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前靜注帕瑞昔布40mg可提供有效鎮(zhèn)痛，術(shù)后哌替啶的使用減少，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低，患者滿意度提高。

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