強直性脊柱炎早期MSCT及MRI影像研究

蔣洪春 曹林德 張建梅

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及骶髂關節和脊柱等中軸關節的慢性自身免疫性疾病[1]，屬于血清陰性脊柱關節病的一個亞型。該病好發于男性，發病高峰年齡為20～30歲，40歲以上及8歲以下的人群很少發病。臨床表現為脊柱和外周關節炎，并伴有胸廓、肺、心臟、虹膜等多部位的不同程度損害。非特異性滑膜炎和附麗病是AS的主要病理特征。AS早期癥狀不典型，從出現癥狀到確診往往需要數年時間，容易延誤治療的最佳時機。AS早期診斷已成為當前風濕病學界研究的一個熱點。而目前AS的診斷標準不適合于本病的早期診斷。原因在于必須有雙側Ⅱ級（或以上）放射學骶髂關節炎，加上有關的臨床癥狀才可以診斷[2]。且MRI技術未包括在目前通用的診斷（或分類）標準中。本研究旨在提高對早期骶髂關節炎MSCT及早期脊柱炎MRI表現的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2009年8月～2011年6月臨床表現典型而常規X線檢查胸椎、腰椎陰性及骶髂關節陰性或可疑的早期AS患者24例。其中男19例，女5例；年齡14～50歲，平均（25.7±6.7）歲；病程6個月～3年。臨床主要表現為下腰痛、晨僵，部分患者曾出現過髖關節及外周關節不適或疼痛，22例骨盆按壓和（或）下肢“4”實驗陽性。患者類風濕因子均陰性，16例血沉（ERS）增高，9例C反應蛋白（CRP）增高，21例人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）陽性。所有患者行骶髂關節MSCT掃描及胸椎、腰椎MRI檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用SIEMENS Somatom Definition AS+64排螺旋CT。患者取仰臥位，使用2mm層厚高分辨率連續掃描，以骶髂關節上緣為基線，包括全部骶髂關節連續掃描，矩陣512×512，骨算法重建，并行冠狀位重建。

1.2.2 MRI檢查 采用MARCONI公司0.23T磁共振成像儀，24例胸椎及腰椎常規軸位、矢狀位及冠狀T1WI、T2WI及抑脂掃描，矩陣256×256，層厚5mm，間隔0.5mm。T1WI采用SE序列（TR450ms，TE20ms）；T2WI采用FSE序列（TR4200ms，TE100 ms）T1WI抑脂采用STIR序列（TR1079ms，TI90ms，TE16ms，反轉角90）；T2WI抑脂采用（TR4800ms，TI80ms，TE80ms，反轉角90）。

2 結果

2.1 MSCT結果 24例患者骶髂關節MSCT發現骶髂關節炎19例，其中雙側骶髂關節受累13例（圖1a），單側受累6例（圖2a），骶髂關節正常5例；按紐約分級標準判斷骶髂關節受累程度，骶髂關節炎I級11例（45.83%），Ⅱ級8例（33.33%），0級5例（20.83%）。19例骶髂關節面均有不同程度的密度增高，且以髂側關節面顯著；皮質白線中斷3例，局灶性微小蟲蝕狀骨質破壞3例；關節面小囊變2例；1例骶髂關節間隙假性增寬（圖4a）。

2.2 MRI結果 24例患者胸椎及腰椎MRI檢查，發現在椎體前后緣的脊柱炎（Romanus病灶）13例，共32個病灶，9例多發，4例單發；表現為椎體前后緣上下邊角T1WI信號減低，壓脂T2WI信號增高（圖1b-c）；其中4例患者共7個Romanus病灶在治療一段時間后復查病灶不同程度縮小（圖3b-c）。1例Anderson病灶（圖4b），T1WI呈低信號，抑脂T2WI高信號。

圖1 男19歲，下腰痛伴晨僵1年；圖1a雙側骶髂關節面硬化及微小骨侵蝕，1b-4c胸6椎體病灶壓脂T2WI信號增高及T1WI信號減低

圖2 男17歲，下腰痛1年；圖2a左側骶髂關節面彌漫性硬化，髂側面為著，2b-3c抑脂序列胸6及胸12椎體小斑片狀異常高信號

圖3 男17歲，下腰痛6個月；圖3a雙側骶髂關節面硬化及右側骨侵蝕，3b胸5椎體Romanus病灶，3c臨床治療6個月后復查病灶縮小

圖4 男23歲，后背痛2年；圖2a雙側骶髂關節不同程度骨侵蝕，右側骶髂關節假性增寬，4b多個腰椎Romanus病灶代表急性骨炎`

3 討論

AS病因不明，一般認為與遺傳和環境因素引起的異常自身免疫有關，發病較為緩慢，全身及局部癥狀較輕，故早期不易確診。早期骶髂關節幾乎100%受累，雙側對稱發病為其特征，是診斷的主要依據。AS是以關節軟骨、滑膜受侵為特征的非特異性炎癥，滑膜小血管周圍有淋巴細胞、漿細胞、少數多核細胞浸潤，致滑膜增厚，并形成血管翳，繼之發生關節軟骨破壞，軟骨下骨侵犯。侵蝕軟骨及骨質而致關節面的骨皮質吸收變薄或消失，形成關節面下的小囊狀透光區及“缺刻狀”關節面缺損，關節間隙狹窄，關節囊纖維化和關節骨性強直，并有明顯骨質疏松。病變多從骶髂關節開始，向上可侵犯頸椎。

按照紐約標準，AS骶髂關節炎分為5級，0級=正常；Ⅰ級=可疑病變；Ⅱ級=微小異常，局灶性侵蝕、硬化，關節間隙無改變；Ⅲ級=肯定異常，伴有侵蝕、硬化，關節間隙增寬/狹窄或部分強直中之一項者；Ⅳ級=完全性骨性強直[3]。早期骶髂關節炎的定義為CT骶髂關節炎≤Ⅱ級，而AS臨床早期對應Ⅰ～Ⅱ級[4]。骶髂關節由骶骨耳狀面與髂骨耳狀面構成的微動滑膜關節，關節面呈“耳”狀，凹凸不平，X線平片由于解剖學相互重疊，Ⅱ級以下骶髂關節炎容易漏診，MSCT不受組織重疊干擾，圖像分辨率高，能更清楚地顯示關節間隙，提高侵蝕、囊變和皮質中斷的檢出率，能較準確診斷2級骶髂關節炎。本組24例患者X線平片13例患者骶髂關節陰性，11例患者髂骨關節面密度增高可疑病變，而MSCT發現骶髂關節炎19例，其中雙側骶髂關節受累13例，單側受累6例，骶髂關節正常5例；按紐約分級標準判斷骶髂關節受累程度，24例患者骶髂關節炎I級11例（45.83%），Ⅱ級8例（33.33%），0級5例（20.83%）。正常骶髂關節的MSCT表現為關節面光整，骨皮質密度均勻，厚薄一致；關節間隙左右對稱，在2mm以上；關節面下骨松質的骨小梁清晰可見；韌帶部分的間隙隨層面的上升而逐漸增寬。髂骨面的骨皮質基本對稱，但不均勻，由前往后逐漸變薄；骶骨面骨皮質常均勻一致，邊緣清晰，有韌帶附著處常不規則。由于此解剖特點，致使病變起源于滑膜的AS首先累及骶髂關節前下方的髂骨面，本組19例骶髂關節病變均表現為髂側較骶側重，并發現髂骨側皮質白線中斷3例，3例出現微小蟲蝕狀骨質破壞，2例出現小囊變，1例骶髂關節間隙假性增寬。

MRI可以發現平片、骨掃描陰性的脊柱炎癥。能顯示軟骨病變，還能檢出關節旁骨髓水中、脂肪沉積等脊柱炎的早期表現，在AS的早期階段，只有MRI的STIR序列和T1WI增強掃描才能發現急性期脊柱炎。Romanus病灶即發生于椎體前后緣的椎體骨炎，急性期MRI表現為椎體前后緣上下邊角T1WI呈低信號，抑脂T2WI信號增高，代表骨髓水腫，這種病灶椎體前緣明顯多于后緣[5]。椎體骨炎是AS的一個典型征象。從表面上看骨炎是一個炎性過程，實際上它代表的是以椎體椎間盤連接部位的附麗病及伴隨的骨侵蝕、硬化和韌帶骨贅為特征的一種非炎癥性反應。受侵蝕的椎體前面的凹面變平直，甚至凸起，形成“方形”。早期脊椎受累，平片及CT表現正常，在骨侵蝕或隨后出現的修復之前，只有MRI能顯示早期脊椎受累的部位、范圍及程度。Baraliakos等[6]研究表明，AS患者MRI上胸椎與腰椎炎性病變的比例分別為74%和24%，胸椎是脊柱中最容易受累的部位。慢性期由于病變區脂肪沉積，MRI上T1WI和T2WI信號均增高。本組19例胸、腰椎X線平片未見明確異常的患者，MRI檢查發現胸、腰椎椎體前后緣存在Romanus病灶13例，共32個病灶，9例多發，4例單發；表現為椎體前后緣上下邊角T1WI信號減低，壓脂T2WI信號增高，代表骨髓水腫、骨炎。隨著AS病變的進展，Romanus病灶可導致椎體前方韌帶骨贅形成，它是指兩個鄰近椎體間形成骨橋，是AS的特征性表現。韌帶骨贅不同于骨質增生是因為它們最初的方向不是水平的，而是垂直的，骨性強直可以發生于椎體的邊緣或中心。

另外，AS累及脊柱的MRI表現還有Anderson病灶、滑膜關節炎、肌腱韌帶附著部炎、韌帶骨贅與骨性強直及不完全骨折[7]。Anderson病灶即相鄰椎體終板不規則侵蝕硬化，表現為受累椎間盤上方或（和）下方相對應的椎體信號異常，T1WI低信號，抑脂T2WI高信號，本組可疑Anderson病灶1例，Anderson病灶可繼發椎體的不完全骨折，也稱Anderson骨折，多由輕微創傷引起，與AS所致的骨質疏松和強直有關。最容易受累的肌腱韌帶附著部炎是棘間韌帶和棘上韌帶，抑脂T2WI呈高信號，增強T1WI病灶明顯強化。滑膜關節炎包括椎小關節、肋椎關節、肋橫突關節的炎癥，MRI表現為受累關節間隙模糊，呈長T1、長T2信號改變，由于肋椎關節和肋橫突關節強直，使胸廓活動度減小。遺憾的是這些表現均為非特異性改變，如能做比較準確的病理對照，相信可以成為AS早期診斷的手段之一。

了解早期AS脊柱的MRI及骶髂關節炎的MSCT表現，結合臨床癥狀及實驗室檢查，能使AS的診斷率大大提高。臨床高度懷疑AS而常規X線檢查陰性的患者，必須結合CT與MRI影像學檢查，才能做到早期診斷、早期治療。我們建議凡中青年男性出現腰背痛或髖部疼痛，尤其癥狀持續較長、不緩解，MSCT發現骶髂關節模糊、關節面毛糙的患者，MRI發現脊柱異常信號，應高度警惕為本病，甚至CT引導下穿刺活檢，需早期治療并隨訪復查。

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[6]Baraliakos X,Landewé R,Hermann KG,et al.Inflammation in ankylosing spondylitis systematic description of the extent and frequency of acute spinal changes using magnetic resonance imaging[J].Ann Rheum Dis，2005，64（5）:730-734.

[7]孫靜，蔡躍增.強直性脊柱炎MRI的診斷價值[J].國際醫學放射學雜志，2011，34(2):157-161.