兩種靜脈給藥方式在腹腔鏡膽囊切除手術的比較

林樹勇 程碧珍 莊少惠 程明華

腹腔鏡膽囊切除術具有手術創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，在我國已經廣泛應用[1-3]。然而，人工氣腹和手術刺激均可對患者呼吸及循環(huán)功能造成一定影響，使麻醉處理變得復雜化，而且，腹腔鏡膽囊切除手術時間短，要求手術后蘇醒快。本研究就兩種不同給藥方式用于腹腔鏡膽囊切除手術麻醉，對麻醉誘導和維持以及手術后蘇醒時間進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年9～12月?lián)衿诟骨荤R膽囊切除手術患者60例，其中男38例，女22例；年齡22～60歲，平均年齡(45.4±3.5)歲；ASA分級為Ⅰ級～Ⅱ級。手術原因病因包括急慢性膽囊炎，膽囊結石及膽囊息肉等，排除心肺疾病患者。患者隨機分為恒速輸注組和靶控輸注組各30例，兩組在性別、年齡、病程及分類上差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規(guī)禁飲禁食，均于麻醉開始前半小時肌內注射阿托品0.5mg和魯米那0.1g。進入手術室后監(jiān)測患者血壓(MAP)、心率(HR)等生命體征；用二氧化碳監(jiān)測儀監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和呼吸頻率；用飛利浦MP50監(jiān)測BIS。

1.2.1 麻醉誘導 恒速輸注組:以瑞芬太尼2μg/kg、異丙酚2mg/kg靜脈注射，意識消失后靜注順式阿曲庫銨0.15mg/kg，下頜松弛后插入氣管導管[4]。靶控輸注組以異丙酚4μg/ml，瑞芬太尼5ng/ml血漿靶控輸注，意識消失后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，下頜松弛后插入氣管導管。

1.2.2 麻醉維持 恒速輸注組用異丙酚5～10mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼1～2μg·kg-1·h-1維持麻醉，并根據Bis調整輸注濃度，使BIS維持在40～60。靶控輸注組以異丙酚4μg/ml，瑞芬太尼5ng/ml血漿靶控輸注維持麻醉，并根據Bis調整靶控輸注濃度，使BIS維持在40～60。兩組手術時間超過45min均追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg。手術至關閉腹膜時靜脈注射芬太尼1ug/kg。全部患者常規(guī)靜注新斯的明2mg與阿托品1mg拮抗殘余肌松。

1.2.3 呼吸機各項參數設置 Vt 8～12ml/kg，f14次/min，I∶E為1∶2；術中根據PETCO2和氣道壓力情況調整潮氣量大小。

1.2.4 拔除氣管指征 患者清醒、吞咽反射、潮氣量及呼吸頻率恢復正常。

1.3 觀察參數 記錄誘導前、誘導后、插管后1min、氣腹后1min的MAP和HR以及手術時間、蘇醒時間（停藥至有指令行為）、拔管時間。

2 結果

2.1 一般情況 恒速輸注組平均年齡(46.3±8.5)歲、體重(56.4±6.8)kg，手術時間(25±8.2)min，靶控輸注組平均年齡(44.8±9.2)歲、體重(57.6±6.5)kg，手術時間(30±5.5)min，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數 男/女年齡（歲） 體重（kg） 手術時間（min）恒速輸注組 30 18/12 46.3±8.5 56.4±6.8 25±8.2靶控輸注組 30 20/10 44.8±9.2 57.6±6.5 30±5.5

表2 兩組病例各時間點生命體征比較（±s）

表2 兩組病例各時間點生命體征比較（±s）

注：MAP：平均動脈壓；HR：心率；與同組基礎值比較，aP<0.05。

時間點 MAP(mmHg) HR(bpm)恒速輸注組 靶控輸注組 恒速輸注組 靶控輸注組基礎值 82±6 83±6 78±11 80±11誘導后 72±7a 79±4 70±8a 78±6插管后 88±5a 81±6 90±8a 77±7氣腹后1min 87±6a 78±7 93±7a 81±9清醒時 85±7 84±5 88±6 84±6

表3 兩組病例蘇醒及拔管情況（min，±s）

表3 兩組病例蘇醒及拔管情況（min，±s）

注：與恒速輸注組比較，aP<0.05。

組別 例數 睜眼時間 拔管時間恒速輸注組 30 10.5±2.4 12.6±2.7靶控輸注組 30 7.3±3.1a 9.3±1.9a

2.2 兩組患者各時間點生命體征比較 兩組麻醉效果滿意，手術順利，無術中知曉，無發(fā)生意外。兩組患者術中循環(huán)狀態(tài)見表2。兩組MAP和HR的基礎值和蘇醒時差異無統(tǒng)計學意義；誘導后、插管后、和氣腹后的MAP和HR，B組比A組低，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 蘇醒時間及拔管時間 靶控輸注組的睜眼時間和拔管時間分別為(7.3±3.1)min和(9.3±1.9)min，比恒速輸注組的(10.5±2.4)min和（12.6±2.7）min明顯縮短（P＜0.05）。

3 討論

腔鏡膽囊切除術因其損傷小、術后疼痛輕、恢復快等特點，在臨床上廣泛應用，但此類手術方法對麻醉的要求較高，因為其手術時間短，要求麻醉起效快、蘇醒快，同時要保證患者安全[5]。氣腹作為一種人工刺激，會導致腹腔內壓力增高，膈肌上抬，從而使胸腔內的壓力明顯增高，從而影響患者的呼吸功能和血流動力學穩(wěn)定，因此該類手術的麻醉選擇多采用全身麻醉。異丙酚和瑞芬太尼由于其代謝特點在該類手術中廣泛應用。異丙酚起效迅速，作用時間短，具有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，但由于無明顯鎮(zhèn)痛作用，臨床上常與強效鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用[6]。瑞芬太尼是一種新合成的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬μ受體激動劑，因結構中含有一酯鍵而容易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝降解，其分布容積小、起效快、清除快、半衰期短（清除半衰期10～20min），長時間輸注無積蓄。兩種藥物的聯(lián)合應用能有效抑制氣管插管的應激反應，而且能維持適宜的麻醉深度以利手術順利進行。

靶控輸注是將微機技術與藥物的藥代動力學、藥效動力學特性相結合，用于監(jiān)控臨床麻醉用藥的新技術[7-8]。該技術通過調節(jié)藥物目標血漿濃度或目標效應室靶濃度來控制麻醉深度。與傳統(tǒng)的恒速靜脈輸注比較，靶控輸注麻醉過程能更好地維持穩(wěn)定的血漿藥物濃度，改善藥物對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響，使麻醉更可控而且更平穩(wěn)。本研究中，恒速輸注組在麻醉誘導后血壓下降、氣管插管時和氣腹開始后血壓較基礎值有明顯升高，而靶控輸注組相應時段的血壓波動不明顯，說明靶控輸注能更有效減輕氣管插管和氣腹的應激、更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定。手術結束后拔管過程中，靶控輸注組的睜眼時間和拔管時間分別為（7.3±3.1）min和（9.3±1.9）min，而恒速輸注組的睜眼時間和拔管時間為（10.5±2.4）min和（12.6±2.7）min，靶控輸注組的睜眼時間和拔管時間均短于恒速輸注組，說明靶控輸注更有利于全麻后快速蘇醒和拔管。因此，異丙酚和瑞芬太尼的聯(lián)合靶控輸注比恒速輸注給藥更能安全有效地應用在腹腔鏡膽囊切除手術的麻醉。

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