玻璃體切割術后改良二期人工晶狀體睫狀溝縫線固定28例

楊 詠 呂志剛 高 穎

隨著玻璃體切割手術的廣泛開展，眼外傷得到了及時有效的治療，但術中由于種種原因常很難保留晶狀體的囊膜，導致不能一期行人工晶狀體植入，使得術后無晶狀體眼的視力常常受到影響。由于玻璃體已被切除，眼內替代的液體流動性強，眼內壓波動大，給二期人工晶狀體的植入帶來諸多不便。我院采取改良二期人工晶狀體縫線固定術治療，取得較好的效果。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2010年10月，我科收治行改良式二期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術患者共28例28眼，其中男22例22眼，女6例6眼；年齡18～60歲。均因眼外傷行玻璃體切割加晶狀體咬切術，部分行超聲粉碎術，術后無晶狀體眼，同時伴有晶狀體囊膜缺如，部分伴有虹膜缺如，不能行常規人工晶狀體植入。二期手術均在一期手術后3個月以上進行。術前矯正視力要提高二行視力表以上。眼壓正常。眼底視網膜平伏，色澤基本正常。有視網膜異常的先行眼底激光光凝治療。

1.2 手術方法 選用ALCON懸吊型人工晶狀體。術前常規用美多麗眼藥水散瞳，2%利多卡因＋0.75%丁哌卡因做球后、球旁浸潤麻醉。上直肌牽引固定縫線，角膜緣顳下方透明角膜內0.5mm處MVR刀穿刺，插入蝶形灌注針，打開灌注液。做10∶00-2∶00，5∶00-7∶00時鐘位的角膜緣處球結膜切開，上方角膜緣后1.5mm板層切開鞏膜，向前做隧道切口。穿刺入前房，擴大切口至人工晶狀體直徑大小。用10-0聚丙烯雙線長針分別套進人工晶狀體襻上的小孔，拉緊。雙針分別從角膜緣進針，經瞳孔緣虹膜后，從角膜緣后1.2mm處出針，植入人工晶狀體，拉緊兩側縫線。10-0尼龍線間斷縫合角膜緣切口。在上下聚丙烯線出針點向后做“W”型埋線縫合后，不打結，剪斷聚丙烯線，嚴密縫合球結膜。拔出前房內灌注針頭。若眼壓過低，可從灌注口注入平衡鹽液，同時角膜切口板層內注入平衡鹽液以封閉切口，必要時可縫合一針。

1.3 結果

1.3.1 術后視力（表1）28例均在安全穩定的眼壓下一次懸吊成功，術后視力不同程度提高。

表1 28例患者手術前后視力分布情況 [例（%）]

1.3.2 并發癥 術中未見明顯并發癥發生，術后早期均有程度不等的色素膜炎癥反應。2例(7.1%)術后早期發生脈絡膜脫離，經皮質類固醇藥物治療后復位。1例(3.6%)術后第二天眼內出血，經保守治療后出血吸收，視力恢復。遠期人工晶狀體傾斜4例（14.3%），未見人工晶狀體脫位。

2 討論

隨著玻璃體手術的不斷發展，玻璃體晶狀體切割術后的無晶狀體眼逐漸增多。由于玻璃體術后有視網膜脫離的潛在可能，第一次手術同時植入人工晶狀體有可能促進病變的發展，而術后一旦發生視網膜脫離，將給再次治療帶來困難，因此一般采用分次手術[1]。本組患者均在第一次手術后3個月以上行二期人工晶狀體手術。術前仔細行三面鏡檢查，排除視網膜裂孔，對有視網膜裂孔的患者先行眼底激光治療。對有眼底局部牽拉的病灶也可行預防性激光光凝。

前房型人工晶狀體可直接放置在前房虹膜表面，不需縫線固定，手術操作相對簡單，但由于其嚴重的并發癥，現已較少使用。現在有虹膜夾持型的人工晶體植入取得了較好的效果，手術方便，并發癥少，但他需要較健全的虹膜，而本組患者中有很多是外傷眼，多伴有角膜斑痕、瞳孔異常、虹膜缺損的改變，不適合植入虹膜夾持型的前房型人工晶狀體。后房型人工晶狀體縫線固定術，人工晶狀體位于瞳孔后方，符合生理位置，光學效果好且相對穩定，對眼內組織如虹膜、前房角結構損傷小，在晶狀體后囊破裂時被廣泛應用。

玻璃體切割術后的無晶體眼，由于玻璃體腔被房水替代，術中液體極易從切口處流出，引起眼壓突然降低，眼球塌陷，從而發生脈絡膜脫離、視網膜脫離、眼內出血等嚴重并發癥。本組采用角膜緣內0.5mm透明角膜切口，前房灌注下行人工晶狀體縫線固定術，不僅減少了對眼后節的擾動，也減少了眼內出血等并發癥。相比睫狀體穿刺，前房穿刺操作簡單，并發癥少。前房穿刺口大小盡量與蝶形灌注針相符，就可不用縫線固定，減少對角膜的損傷，本組用MVR刀穿刺，不用擴張切口。在灌注管道上做適當粘連固定，防止誤拉，否則容易脫出或穿刺口漏水，導致眼壓過低。

常規的懸吊型人工晶狀體襻固定處要做兩個三角形鞏膜瓣，起到覆蓋固定縫線線結，防止縫線外露造成的眼內外通道，引起眼內感染。懸吊縫線的松緊也要注意，過松會使晶狀體傾斜，影響術后視力的恢復，過緊易造成對睫狀體的刺激，加重炎癥反應甚至出現青光眼[2]。本組采用W型縫法埋藏縫線，大大減少了手術難度和手術時間；縫線不結扎，就不存在縫線過緊的問題，也避免了線結引起的反應。W型縫法使得固定縫線不會滑脫，防止了晶狀體的傾斜、脫位，縫線轉折點暴露在鞏膜表面的線極少，有效防止了眼內炎的發生。本組隨訪6～24個月，未發現一例眼內感染患者。縫線時要注意每一針都要拉緊，以免引起縫線松動、人工晶狀體傾斜等，影響術后視力。

臨床實踐中，要根據患者的具體病情選擇手術時機。一般認為術后早期視網膜脫離復發常在1～2周內，晚期視網膜脫離復發多發生在術后3個月左右。

臨床實踐證明，二期后房型懸吊人工晶狀體縫線固定術是治療玻璃體切割術后低視力的安全、有效術式。

[1]龍崇德,聞祥跟,林曉峰,等.玻璃體切除術后眼內灌注下Ⅱ期人工晶體縫襻固定術[J].中國實用眼科雜志,2002,20(5):362-364.

[2]張杰,修方偉,張海霞.眼外傷晶體玻璃體切除術后Ⅱ期懸吊人工晶體植入術[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2007, 21(2):174-176.