急性主動脈夾層急診漏診因素分析

王俊杰

急性主動脈夾層是一種少見但嚴重危及生命的血管疾病，如不能及時診斷和治療，后果嚴重。出現癥狀后14天屬于主動脈夾層急性期，每小時病死率可達1%～2%，48小時病死率可達50%[1]。該病臨床表現多樣，并可能出現與其他疾病類似的表現，及時準確診斷有困難。Stanford A型AAD的病死率較B型更高[1]。據報道，AAD初步診斷的漏診率高達38%，高達28%的患者直到尸檢才首次確診[2]。

臨床上關于AAD急診漏診因素的研究報道少見。本研究旨在探討AAD急診漏診的危險因素，以減少其漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫院數據庫中收集2002年1月至2012年1月出院診斷或死亡診斷為主動脈夾層的病歷資料，排除從外院轉入我院的無法獲得急診資料的患者、已知主動脈夾層住院行擇期手術，以及冠狀動脈搭橋手術發生主動脈夾層并發癥者。

1.2 方法 急診資料收集包括：患者的性別、年齡、病史、臨床表現、體格檢查、心電圖和影像學檢查結果及急診診斷。體格檢查中，脈搏缺失定義為外周動脈搏動減弱或消失。所有胸片都由急診科高級醫師進行復核，并請放射科醫師會診。縱隔增寬為縱隔最大寬度大于30%的胸廓寬度。將AAD漏診定義為未將AAD列為臨床診斷或鑒別診斷，無支持AAD的影像結果，無心胸外科或血管外科會診。根據診斷情況將患者分為確診組和漏診組，比較兩組疾病特點、臨床表現和影像學結果，以確定AAD漏診的危險因素。

1.3 統計方法 運用SPSS 17.0分析數據，采用雙側P值，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。年齡以均數±標準差表示，采用獨立t檢驗統計。分類變量以百分數表示，采用卡方檢驗。應用逐步logistic回歸篩選能預測AAD漏診的危險因素。臨床上重要的變量(年齡、性別)以及能表示相關性的變量(如血壓脈沖缺失、胸片上縱隔增寬)，當P<0.01可納入此模型。校正后的比值比(OR)用OR與對應的95%置信區間(95%CI)表示。

2 結果

2.1 人口統計學資料(表1)我院數據庫10年出院和死亡登記中共有207例“主動脈夾層”記錄，有136例病歷資料納入研究，其中38.2%(52/136)有漏診，確診率61.8%(84/136)。漏診組和確診組平均年齡分別為56.7和57.4歲。年齡、性別和高血壓病史不是AAD急診漏診的危險因素。

表1 漏診組與確診組患者統計學資料

2.2 臨床特點(表2)漏診組胸痛30例(57.7%)，無法描述的疼痛22例(42.3%)；確診組胸痛52例(61.9%)，無法描述的疼痛36例(42.9%)。詳見表2。

表2 兩組患者的臨床特點 [例(%)]

2.3 輔助檢查結果(表3)多變量logistic回歸分析，體格檢查未發現脈搏缺失(OR 35.76，95%CI為3.70～345.34)或胸片未顯示縱隔增寬(OR 33.16，95%CI為5.74～191.49)時有漏診AAD可能。63.2%(86例)為Stanford A型AAD。AAD各類型的比例在漏診組和確診組差異無顯著性。

表3 兩組患者的輔助檢查結果 [例(%)]

3 討論

AAD的臨床表現多種多樣，體格檢查未發現脈搏缺失和胸片無縱隔增寬的情況下AAD漏診的可能性較高。這兩個因素與AAD相關，未出現時可以預測AAD的漏診。以往研究中，只有15.1%～27.0%的AAD患者有脈搏缺失，而60.0%～61.6%胸片有縱隔增寬[2]。脈搏缺失在A型AAD可能更常見。然而，未出現脈搏缺失并不能完全排除AAD，且脈搏缺失存在主觀因素和個人偏差。胸片縱隔增寬的判斷也如此，不同的影像醫生其敏感性和特異性為77%～97%和62%～89%不等[3]。胸片未出現縱隔增寬也不能排除AAD，因為可能發生遠端主動脈夾層。另外，在本研究中，80.2%的男性和61.7%的女性有高血壓病史，可見及時發現和控制高血壓意義重大，但高血壓病史并非AAD漏診的危險因素。

AAD具有較高的病死率，在漏誤診患者中15%～27%不等[1-2]。因此，及時干預是非常重要的。除了其臨床表現多種多樣，診斷AAD的挑戰之一是缺乏一種單一、無創、快速、方便，且高靈敏度和特異性的檢查診斷手段。CT是首選的檢查手段，可以幫助排除或診斷其他原因的胸痛。超聲心動圖也是可供選擇的手段之一。然而，經胸超聲心動圖檢查的靈敏度只有約70%，一般只用于診斷A型AAD。經食管超聲心動圖(TEE)診斷AAD具有95%～99%的高靈敏度和98%的高特異性，且檢查時間少于15分鐘。其主要不足是需要訓練有素的操作技師。因此，我們需要尋找更好、更簡單、更客觀的診斷指標。已有生化指標方面的研究，如檢測肌酸激酶-BB的同工酶和平滑肌肌球蛋白來診斷AAD。然而，這些都是小樣本研究，尚未在臨床上廣泛使用。目前可用的生化標志物，如D-二聚體往往過于敏感而無特異性。

作為一項回顧性研究，我們的局限性在于部分病例因急診病歷記錄不完整，如缺少完整的體格檢查等而無法納入研究，樣本數較小。

即使在醫學不斷進步的今天，AAD診斷仍然是一個難題，尚無一個可準確診斷的方法[4]。本研究表明，AAD的兩個特征：脈沖缺失和縱隔增寬在體格檢查和胸片檢查分別未被發現時可以預測急診AAD的漏診。因此，我們建議對臨床確診應進行CT或TEE檢查進一步排除高危患者。

[1]陸再英，鐘南山.主動脈夾層內科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社，2008:352.

[2]錢進，江洪，姚維，等.急性主動脈夾層420例回顧性分析[J].武漢大學學報，2012，33(1):119-122.

[3]景在平，蓋魯粵，吳慶華，等.主動脈夾層的診斷和腔內隔絕術應用指南[J].中華實用外科雜志，2004，24(3):129-133.

[4]陳晨.急性主動脈夾層38例臨床分析[J].中國基層醫藥，2010，17(4):527.