中重度慢性阻塞性肺疾病并肺癌60例圍術期肺功能變化

夏春祿

慢性阻塞性肺疾病并肺癌是臨床常見疾病，其患病率及病死率呈上升趨勢。近年來，隨著醫療技術的提高，部分中重度慢性阻塞性肺疾病并肺癌患者可進行手術治療[1]。通過了解中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者圍術期肺功能變化，以及在術前判斷其所需的術式，可降低患者的手術風險。筆者對我院60例中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者進行肺癌切除術同時給予內科綜合治療，療效滿意。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2011年12月我院收治中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者60例，男44例，女16例，年齡40～75歲。其中48例(80.0%)中度通氣功能障礙，12例(20.0%)重度通氣功能障礙；35例(58.3%)鱗癌，25例腺癌(41.7%);Ⅰa期5例(8.3%)，Ⅰb期13例(21.7%)，Ⅱa期30例(50.0%)，Ⅱb期12例(20.0%)。所有病例均通過肺功能測定與動脈血氣分析。

1.2 方法 60例進行肺癌切除術，其中20例(33.3%)采用胸腔輔助小切口，13例(21.7%)采用腋下Muscle-Sparing切口，18例(30.0%)采用后外側切口，9例(15.0%)采用腋下改良小切口。35例(58.3%)進行單肺葉切除術，16例(26.7%)進行肺段切除術，9例(15.0%)進行肺楔形切除術。根據患者不同情況給予針對性處理，術前給予支氣管擴張藥、吸氧、機械輔助通氣、輔助排痰、呼吸功能鍛煉及抗感染等綜合治療14～150d。術后盡早開始自主呼吸及進行呼吸肌訓練。對術前綜合治療前、后及術后1、3個月的FEV1、MVV、FVC、PaO2、PaCO2、SpO2各項指標進行認真記錄。

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初診與術前肺功能及動脈血氣分析結果(表1)由表1可見，術前FEV1、MVV、FVC、PaO2、SpO2各指標明顯高于初診時，差異有統計學意義；術前PaCO2明顯低于初診時，差異有統計學意義。

2.2 術后1、3個月肺功能(表2)由表2可見，術后1個月患者FEV1、MVV、FVC各指標均低于術前，差異有統計學意義；術后3個月患者FEV1、MVV、FVC與術前比較，差異無統計學意義。說明術后早期切口因素擇上述肝功能指標有一定影響。

表1 術前肺功能及動脈血氣分析情況 (s)

表1 術前肺功能及動脈血氣分析情況 (s)

組 別 例 數 FEV1(L)MVV(L)FVC(L)PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)初 診 60 0.94±0.12 38.04±3.52 1.50±0.21 66.02±6.55 47.14±5.11 92.54±2.45術 前 60 1.15±0.18 43.57±4.53 1.69±0.28 70.21±6.34 43.26±4.42 94.67±2.80 t,P 7.52,＜0.01 7.47,＜0.01 4.20,＜0.01 3.56,＜0.01 4.45,＜0.01 4.43,＜0.01

表2 手術前后患者肺功能比較 (s)

表2 手術前后患者肺功能比較 (s)

注:1為術后1個月與術前比較，2為術后3個月與術前比較

時 間 例數 FEV1(L)MVV(L)FVC(L)術 前 60 1.15±0.18 43.57±4.53 1.69±0.28術后1個月 60 1.05±0.18 38.25±4.80 1.49±0.25術后3個月 60 1.17±0.25 43.33±4.89 1.70±0.34 t1，P 3.04，＜ 0.01 6.24，＜ 0.01 4.13，＜0.01 t2，P 0.50，＞ 0.05 0.28，＞ 0.05 0.18，＞0.05

表3 手術前后患者動脈血氣分析比較 (s)

表3 手術前后患者動脈血氣分析比較 (s)

注:1為術后1個月與術前比較，2為術后3個月與術前比較

時 間 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)術 前 70.21±6.34 43.26±4.42 94.67±2.80術后1個月 68.56±6.02 46.01±4.75 94.23±3.12術后3個月 71.42±6.57 42.33±5.24 94.79±3.20 t1，P 1.46，＞0.05 3.28，＜0.01 0.81，＞0.05 t2，P 1.03，＞0.05 1.05，＞0.05 0.22，＞0.05

2.3 術后1、3個月動脈血氣分析(表3)術后早期機械輔助通氣或持續吸氧均可造成PaO2與SpO2升高。由表3可見，術后1個月PaCO2明顯高于術前，差異有統計學意義；余指標與術前比較變化不大，差異無統計學意義；術后3個月患者PaO2、PaCO2、SpO2均接近于術前水平，差異無統計學意義。

2.4 術后并發癥 術后出現肺部及心血管并發癥16例(26.7%)，其中8例出現兩種以上并發癥，包括8例心律失常，5例肺部感染，4例呼吸衰竭，2例肺不張，2例支氣管胸膜瘺，1例肺栓塞。27例(45.0%)呼吸功能障礙患者術后帶氣管插管返回監護室，進行呼吸機輔助呼吸0.5～9.0d，其中19例中度，8例重度。成功拔管57例(95.0%)，序貫雙水平氣道正壓通氣(BiBAP)面罩無創通氣3～15d，均康復出院。術后死亡3例(5.0%)，1例死于肺栓塞，2例死于呼吸衰竭。

3 討論

盡管隨著麻醉及微創外科技術的提高、術前及術后改善肺功能的方法與藥物的多樣，慢性阻塞性肺疾病患者術后并發癥、術后死亡的發生率均有所降低，但心肺并發癥的手術風險仍是慢性阻塞性肺疾病患者的最大障礙，其手術風險仍高于肺功能正常者。60例術前采用綜合治療后FEV1、MVV、FVC、PaO2、PaCO2、SpO2各項指標均有所改善，與初診時比較，差異有統計學意義，說明所有患者術前均有效改善肺功能及動脈血氣，具備了手術治療條件，與文獻[2]報道一致。慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者切除腫瘤及臨近過度充氣肺組織后，雖然可達到肺減容，但由于手術本身的創傷可造成肺功能損害，患者術后肺部感染并發癥可明顯增加。所以應從術前、術中及術后加強保護措施。筆者也認為，患者在圍術期綜合治療中適時適量應用抗膽堿能藥物及練習呼吸操至關重要[3]。術前14d以上，配合綜合治療及練習呼吸操可能會達到較穩定理想的通氣效果。

本文結果顯示，術后1個月患者FEV1、MVV、FVC各指標均明顯低于術前，而術后3個月上述各指標均接近術前水平；術后1個月患者PaCO2明顯高于術前，余指標接近術前水平；術后3個月PaO2、PaCO2、SpO2指標均接近術前水平。

對于手術高風險患者，呼吸功能在術前進行改善，并在術中采用器械分離縫合，尤其是減輕肺漏氣的程度、術后呼吸輔助及呼吸功能鍛煉至關重要[4]。肺減容術改善肺功能存在一定局限性，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能儲備較弱，若預計切除的肺容積較大，應特別小心[5]。給予呼吸困難患者輔助呼吸可快速糾正缺氧及CO2排出，逐漸降低呼吸頻率及壓力水平，氣管插管拔出后可采用雙水平氣道正壓通氣(BiBAP)過渡，可防止人機對抗現象，降低氣壓傷及鎮靜藥的應用。

[1]徐毓華.肺康復治療對慢性阻塞性肺疾病穩定期臨床療效的影響[J].山東中醫藥大學學報，2011，35(6):26-28.

[2]馬真，卓宋明，劉文鳳，等.肺功能檢查在慢性阻塞性肺疾病診斷中的應用[J].四川醫學，2011，32(6):102-104.

[3]王亞勤，鄭彩娥.應用綜合康復護理措施改善老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能[J].中華護理雜志，2012，47(1):27-29.

[4]居朝霞，劉霞英，陸忠華，等.呼吸訓練在慢性阻塞性肺疾病患者康復中的應用[J].中國老年學雜志，2010，30(2):144-145.

[5]李建生，王明航，余學慶.評估慢性阻塞性肺疾病病情和療效的指標研究[J].中國老年學雜志，2010，30(1):122-125.