持續(xù)質(zhì)量改進在降低生化室不合格標本率中的應用

■ 包國祥 楊國燦

生化室是檢驗科非常重要的部門，每天擔負著800份左右的標本檢測。在這么多的標本中，總有一些由于各種原因引起的不合格標本的產(chǎn)生需要復檢、分析、退回，給本來就已經(jīng)非常繁重的工作增添額外的負擔。為了減少不合格標本的產(chǎn)生、保證所有檢驗結(jié)果能做到及時、準確、有效的回報，筆者通過采取一系列持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement，CQI)措施，對實施CQI前后的不合格標本率進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 不合格標本產(chǎn)生原因分析

1.1 患者配合程度不夠

患者在采血前應禁食12小時，且采血前一天應保持飲食清淡、不飲酒。有些藥物的干擾也很大，實驗前應盡可能停藥，實在不能停藥應加以說明。另外，有些不是急診的檢驗項目應盡可能避開女性生理周期[1]。在實際工作中，有些患者刻意隱瞞情況，對采血人員的工作不理解，認為是采血人員有意刁難。

1.2 開單醫(yī)師告知欠詳

臨床醫(yī)生在開具檢驗申請單時，應對所要檢驗項目基本情況有一個大致了解，有些需要注意的具體事項應告知患者，有些特殊標本(如24小時尿液的收集)的采集要求應詳盡告知患者。有些醫(yī)生因為病人比較多，未盡到告知義務，造成有些標本未達到檢驗科的要求而被退回。

1.3 護士采集標本不規(guī)范

1.4 標本運送護工培訓不夠

采集好的標本護工沒有及時送檢，特別是對送檢時間要求比較高的標本（如血氣分析），在臨床科室滯留時間太長，對結(jié)果的影響很大，不利于對患者的病情評估和治療。有的標本在運送途中劇烈震蕩，造成溶血。有的護工直接將貼有條形碼的空管送檢，造成不必要的人力浪費。

1.5 生化室操作程序不夠標準

生化室標本量大，工作任務重，對檢驗報告的時效性要求很高。有些工作人員標本離心前孵育溫度太高、反復離心、或離心力太大，造成血標本溶血、破碎；又或者忙中出錯，將標本傾倒，致使標本量不夠，間接導致了不合格標本的產(chǎn)生。

2 采取的對策

成立CQI質(zhì)控小組。2011年7月成立CQI質(zhì)控小組，指定專人任組長，科主任、組長督導，全組人員共同參與，共同制定規(guī)章制度，每月開一次討論會，總結(jié)得失，對欠缺地方繼續(xù)加強管理，定期與臨床溝通，反饋標本不合格情況，持續(xù)改進不足之處。

2.1 加強對患者的宣教

在門診抽血處懸掛醒目宣傳欄，張貼采集標本注意事項；同時，采集標本時盡量和患者多溝通，防止因患者自身因素而導致的不合格標本。對住院患者，由科主任同護理部主任協(xié)調(diào)，制定患者采集標本前準備要求的小冊子，于患者采集標本前夜做好宣教，做好采集標本的準備工作。

2.2 提高開單醫(yī)師的告知意識

積極與臨床醫(yī)師溝通，讓他們認識到對患者告知的必要性、重要性。把好標本采集的第一關(guān)。

2.3 規(guī)范護士采集標本

與護理部合作，制定標本采集標準操作程序，由科主任對全院護士進行培訓，強化護士對檢驗分析前質(zhì)量控制意識，改變以往檢驗結(jié)果準確性與護理工作無關(guān)的陳舊觀念。標本的采集必須以保證質(zhì)量為前提，應避免干擾因素，注意采集的最佳時間，注意采血部位、體位對檢驗結(jié)果的影響，止血帶壓迫時間不長等[1]。在采集的過程比較困難或是標本采集量不達標準時，也不能將不同的標本之間互相倒來倒去。嚴禁在患者的輸液側(cè)采集血液標本，或是在靜脈注射了某種藥物后立即抽血[3]。對不合格標本每月月底進行分析，并對病區(qū)進行統(tǒng)計，把統(tǒng)計結(jié)果反饋到病區(qū)及護理部，對經(jīng)常出現(xiàn)或多次出現(xiàn)不合格標本的病區(qū)再進行單獨培訓。

2.4 加強對運送護工的培訓

本院標本的運送均由臨床支持中心的護工完成，基本上所有運送護工都是非醫(yī)學專業(yè)人員，其文化素質(zhì)相對偏低。針對這種情況，由科主任用通俗易懂、簡明扼要的語言對他們進行培訓。經(jīng)過培訓，讓運送護工了解標本及時送檢的重要性及注意事項，做到及時送檢標本。在送檢過程中減少劇烈振蕩，避免由于振蕩導致溶血[4]。

2.5 建立生化室標準操作程序

建立標本處理標準操作程序，優(yōu)化生化室內(nèi)部工作流程，添置大型全自動生化儀，提高工作效率，加強工作人員的思想認識，樹立主動及時與臨床、患者溝通的意識。

3 效果評價

采用Excel分析軟件中的CHITEST和CHINV 2個統(tǒng)計函數(shù)進行卡方(χ2)檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。比較2011年1月至6月的不合格標本率（實施CQI以前）和2011年7月至12月的不合格標本率（實施CQI以后）及其不合格標本的原因和分布，具體結(jié)果見表1、表2。

從表1可以看出，實施CQI以后，生化室的不合格標本數(shù)從823份下降到了347份，不合格率從0.66%下降到了0.26%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。從表2不合格標本具體的分布看，各種原因的不合格因素都有明顯下降（不明藥物的污染除外，主要原因不明藥物難以查明），特別是送檢延遲效果最為顯著，說明筆者采取的持續(xù)質(zhì)量改進達到一定的效果，有利于降低生化室的不合格標本率。但從另一方面看，標本溶血的不合格數(shù)還有一定數(shù)量。據(jù)筆者分析，溶血標本較多科室分別為小兒科、重癥監(jiān)護中心、急診搶救室，患者的靜脈條件差是不爭的事實，需要從提高護士采血技術(shù)入手，任重道遠。

表1 實施CQI前后不合格標本的發(fā)生率（%)

表2 實施CQI前后生化室不合格標本原因及分布（n，%)

隨著醫(yī)療制度的改革、醫(yī)療市場的競爭、患者自我保護意識的增強，為患者提供準確、及時、有效的檢驗報告單成為每個檢驗人員刻不容緩的義務和責任。ISO／IEC15189文件中明確指出：醫(yī)學實驗室的服務是對患者醫(yī)療保健的基礎，因而應滿足所有患者及負責患者醫(yī)療保健的臨床人員之需求。這些服務包括受理申請、患者準備、患者識別、樣品采集、運送、保存、臨床樣品的處理和檢驗及結(jié)果的確認、解釋、報告并提出建議[5]。但是，在現(xiàn)實工作中，分析前程序（從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序時終止的步驟），包括檢驗申請、患者的準備、原始樣品的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳輸。從中不難看出，這個過程大部分工作都是醫(yī)生、護士、運送護工在生化室以外完成的，生化室工作人員很難控制；而標本的質(zhì)量是保證檢驗結(jié)果的基礎，據(jù)叢玉隆[5]實驗室統(tǒng)計，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，有80% 的報告最終可溯源到標本質(zhì)量不符合要求。由此可見，分析前質(zhì)量管理是最易出現(xiàn)問題，潛在因素最多，也是最難控制的環(huán)節(jié)，分析前階段質(zhì)量保證是臨床實驗室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，是保證檢驗信息正確、有效的先決條件和基礎[6]。而筆者在每天的工作中都會遇到一定數(shù)量的不合格標本，影響了正常的診療秩序。為此，筆者認為必須采取一系列的持續(xù)質(zhì)量改進措施，減少不合格標本的產(chǎn)生。通過筆者的努力，科室和護理部領(lǐng)導的高度重視，全院醫(yī)務人員的共同協(xié)作，使生化室的不合格標本數(shù)從823份下降到了347份，不合格率從0.66%下降到了0.26%，并且各種原因的不合格因素都有明顯下降，值得肯定。但筆者看到，標本溶血的不合格數(shù)還有一定數(shù)量，并且雖然從不合格率看，所占比例比較小，但絕對數(shù)依然達到了347份，這就要求持續(xù)質(zhì)量改進必須常抓不懈，提高檢驗診斷質(zhì)量，為臨床診療提供準確、真實的服務。

[1]王穎.淺談血標本生化檢驗分析前質(zhì)量控制[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2009,3(18):177.

[3]何芳.臨床醫(yī)學檢驗不合格標本的認定[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(2):54.

[4]王福斌,徐冉行,王廣芬,等.檢驗不合格標本的原因分析及改進措施[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2009,6(23):2009-2011.

[5]叢玉隆.臨床實驗室分析前質(zhì)量管理及對策[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2004,7(8):483-487.

[6]吳錦梅.淺談持續(xù)質(zhì)量改進[J].中國醫(yī)院管理,2006,26(11):43.