甲狀腺乳頭狀癌的一種新術式探討

施友元　林秀安　林 曦

甲狀腺乳頭狀癌的一種新術式探討

施友元林秀安林 曦

福建省腫瘤醫院

：總結小切口下行甲狀腺乳頭狀癌聯合根治術的應用和經驗。：福建省腫瘤醫院頭頸外科2006年6月～2011年11月期間對33例甲狀腺癌病人施行了低位領式小切口保留頸叢的甲狀腺癌聯合根治術。：頸部淋巴結轉移主要分布在Ⅵ區（74.7%）IV區（68.9%）、Ⅲ區（60%）、Ⅱ區（10.2%）、VB區（15.3%）。保留頸叢病人術后無明顯耳部感覺異常，所有病人均無下頸部和肩部感覺異常。術后經6～60個月隨訪無局部復發。：對于臨床考慮頸側區轉移（CN1b）或臨床未提示頸側區轉移（CN0）的甲狀腺乳頭狀癌，對沒有頸部手術史、放療史或無淋巴結明顯外侵的手術病人，低位領式小切口行甲狀腺癌聯合根治術可作為一種新的手術方式。

甲狀腺乳頭狀癌 頸淋巴結清掃 頸叢

收集我院2006年6月～2011年11月收治的甲狀腺乳頭狀癌(Papillo Thyroid Carcinoma, PTC)病例，選取病歷資料完整，在我院行手術治療的33例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對象, 與之對應選取同期甲狀腺乳頭狀癌行改良頸淋巴結清掃術33例，對其臨床資料和手術方式、術后并發癥進行回顧性分析研究，對全組病例進行隨訪，觀察治療效果。并與常規甲狀腺癌聯合根治術進行比較，探討領式小切口行甲狀腺癌聯合根治術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將行小切口頸淋巴結清掃術病人分為A組，其中1例病人為雙側清掃。男性7例，女性26例，男∶女=1∶3.7，年齡16~42歲,平均年齡31. 3歲。對照組為B組，行常規頸淋巴結清掃術，其中男9例,女24例,男∶女=1∶2.7。年齡21~44歲,平均年齡33.6歲。為保證處理因素的的標準化，盡可能去除混雜因素，所有病人均考慮到年齡、性別因素的可能影響，盡可能選擇年齡、性別比例相近的病人，并經過t檢驗、卡方檢驗確認二組在年齡、性別組成上無明顯區別。

表1 2組患者的臨床資料(x ± s)

1.2 手術適應癥和禁忌癥

參照目前國際上對分化型甲狀腺癌危險度的劃分和分組的標準，結合我們的臨床經驗，我們認為手術的相對適應癥：無頸部手術史或放療史，且轉移淋巴結較小（直徑≤3cm）無包膜外侵犯者，術前未發現IIA組有可疑淋巴結轉移者。手術禁忌癥為：（1）術前有過放射治療史者或手術前已有頸部手術史者；（2）頸淋巴結轉移廣泛或淋巴結有明顯外侵者。

1.3 手術方法

（1）患者仰臥位，氣管插管下全身麻醉，肩下墊枕使頸部稍后伸。切口選擇在胸骨上的皮紋，長度約為 6.0~8.0 cm。（2）分離皮瓣，前至頸中線，下至鎖骨上，上至頜下腺，避免向上過分游離損傷面神經下頜緣支。游離胸鎖乳突肌，將胸鎖乳突肌拉起，游離其后方筋膜至肌肉后緣，打開頜下腺包膜向上牽拉頜下腺，顯露其下方的二腹肌后腹，自內向外清掃ⅡA區淋巴結。沿二腹肌下緣暴露頸內靜脈及其屬支，分離胸鎖乳突肌上段后方、二腹肌后腹下方和頸內靜脈外側的組織，游離副神經將其向后上方牽拉，清掃ⅡB區淋巴結。斷扎肩胛舌骨肌，打開頸動脈鞘，解離保護頸總動脈和迷走神經，將標本向外翻至頸內靜脈外側，向內牽拉頸內靜脈，顯露椎前筋膜，暴露頸IV、Ⅲ、II神經根，遵循從外下向內上的順序向下清IV、III、II區淋巴結，當清掃Ⅳ區和ⅤB區淋巴結時，顯露保護頸橫動脈及其深面的膈神經，注意結扎頸橫動脈的分支，沿鎖骨上清掃鎖骨上區淋巴結。（3）打開頸白線，分離患側舌骨下肌群與甲狀腺之間隙，使舌骨下肌群游離并牽引帶牽拉；清除喉前方周圍軟組織；縱行橫斷甲狀腺峽部并與氣管分離，自下而上清除氣管前軟組織及患側氣管旁（患側葉下方、后方）軟組織，全程顯露喉返神經，切除患側葉甲狀腺，注意保護甲狀旁腺。（4）行對側甲狀腺探查術，如有腫物，則行次全切除術，僅保留甲狀腺后被膜及少量甲狀腺組織，送病理檢查。如對側甲狀腺無腫物，或超聲等影像學資料未提示對側有腫物，或可不行手術探查。（5）創面沖洗，置引流管，逐層關閉切口。

1.4 統計學方法

2 結果

所有病人均行原發灶根治，A組中病人行低位領式保留頸叢的甲狀腺癌聯合根治術，轉移淋巴結主要分布在Ⅵ區（74.7%）、IV區（68.9%）、Ⅲ區（60%）、Ⅱ區（10.2%）、VB區（15.3%）。術后并發出血2例：1例為甲狀腺床下動脈出血，另一例為頸橫動脈分支出血，予急診清創止血；并發乳糜漏2例，1例予強負壓吸引和頸內靜脈角外加壓保守治療，術后3～4d痊愈。另1例經保守治療無效后行清創術，術后2～3天痊愈。B組病人行常規甲狀腺癌聯合根治術，頸部切口為“L”型，術后轉移淋巴結主要分布在Ⅵ區（76.7%）IV區（73.2%）、Ⅲ區（60%）、Ⅱ區（37%）和ⅤB區（15.6%）和VA區(6.1%)。術后并發出血2例：1例為甲狀腺床無名小血管出血，另一例為頸III神經根營養支出血，予急診清創止血；并發乳糜漏3例，2例予強負壓吸引和頸內靜脈角外加壓保守治療，術后3～5d痊愈。1例經保守治療無效后行清創術，術后第3天痊愈。所有病人均無喉返神經損傷。A組病人平均住院天數5.5天，B組病人平均住院天數7.8天。術后 6 個月隨訪結果，B組患者出現頸部感覺減退、皮膚緊張感程度較重，出現程度不同的患側頸部活動受限，耳周、鎖骨上下區疼痛或麻木感，且長期存在。而A組病人術后均無明顯耳部、下頸部和肩部感覺異常，且恢復快，對切口美容滿意度高。所有病人術后經6～60個月隨訪無頸側區復發。

表2　術中及術后對比

3 討論

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，近年來甲狀腺癌已經從相對少見變為常見[1]。分化型甲狀腺癌發病人數攀升、早期病人比例增加以及乳頭狀癌構成比上升已經成為目前國內分化型甲狀腺癌臨床流行病學最主要的三大特征[2]。頸部淋巴結清掃術是甲狀腺癌治療的重要組成部分。

根據Noguchi等回顧2859例甲狀腺乳頭狀癌的治療經驗，認為對有淋巴結轉移的病人行功能性頸清掃可以降低復發，延長生存時間。Simon等報告，初次只接受腺葉切除的病人，其術后區域復發率為51%，而接受腺葉切除加頸部清掃的病人其區域復發率為18%，兩組差異有統計學意義。以上數據均說明頸部淋巴結清掃在甲狀腺癌治療中有著重要的意義。綜合目前各種指南建議，目前認為對臨床頸部淋巴結陽性（CN1）的分化型甲狀腺癌病人應該行頸淋巴結清掃術，這已成為國內外學者的共識。但常規的頸淋巴結清掃有各種并發癥，有報道改良頸部清掃術后27%感肩無力，4.5%病例發生乳糜漏。膈肌麻痹、霍納綜合征、頸叢神經病理性痛綜合征等的發生率超過1%[3]。在這些并發癥中，神經的損傷對病人的生存質量影響最大，在頸淋巴結清掃時常損傷的神經為副神經和頸叢神經。副神經是斜方肌的主要支配神經，副神經損傷將引起肩部疼痛、肩下垂、肩關節和上肢部分活動障礙，稱肩綜合征。引起肩綜合征的還有頸叢神經損傷，在清掃Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區淋巴脂肪組織時應注意保護頸叢神經[4-5]。理想的術式是在現有指南的指導下，根據病人具體病情而行擇區性頸部清掃術，即個體化手術原則[6-9]。筆者提倡的低位領式小切口行甲狀腺癌聯合根治術由于保護了諸多感覺神經，如枕大神經、耳小神經及頸叢神經的皮支等，明顯減輕甚至消除了患側頸部活動障礙以及痛、麻、脹等異常感覺；且未常規顯露副神經，減輕了對副神經的刺激，使術后患側肩部及上肢活動受限和不適感明顯減輕。且并發乳糜漏，出血的機率并不高于常規組，也少于文獻1%的報道。

既有研究對于臨床頸側區淋巴結陰性（cN0）病人如何處理，意見不一。有人主張對于cN0病人無須行預防性頸淋巴結清掃術，在隨訪期間一旦出現頸淋巴結轉移，再行頸淋巴結清掃術，并不影響預后，也不增加手術危險性。如果行常規頸淋巴結清掃術，一則增加病人的創傷，二則影響患者的生存質量，加之目前醫患關系的緊張局面與循證醫學的發展，尤其是病人對外觀的要求，因此我們認為小切口行甲狀腺癌聯合根治術可恰如其分地解決上述問題。并且在并發癥發生率上并不比常規術式高，術后住院時間僅為5.5 天。術后患者的外觀，生存質量較高。

綜上所述，我們認為，對于分化型甲狀腺癌，原發病變無明顯外侵，無論年齡大小，臨床上有無淋巴結轉移的證據均可行該術式，隨著外科器械的發展與手術技巧的進步，我們認為將會有越來越多的患者行保留頸叢的小切口甲狀腺癌聯合根治術。該術式最大程度地降低了創傷，更加符合功能性根治的原則，適應癥廣泛，不僅適用于分化型甲狀腺癌，而且也適用于頸部其它轉移癌，特別對于cN0病人，由于目前國內說法不一，如果病人心理負擔重，要求行頸淋巴結清掃術者，更可以行小切口保留頸叢的術式，以消除病變遺漏及復發隱患，利于全面準確評價頸部淋巴結狀態。如果在腔鏡輔助下，應用超聲刀配合特制的手術拉鉤，則更能順利地完成手術。而且住院時間短，切口小外觀美觀，生存質量高，并發癥發生率滿意。所以，筆者認為該術式提高了社會效益，值得推廣。

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