糖尿病合并醫(yī)院獲得性肺炎危險因素病例對照研究

許能鑾 陳愉生 李鴻茹 林 明 謝寶松 岳文香 李瑞慧

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糖尿病合并醫(yī)院獲得性肺炎危險因素病例對照研究

許能鑾 陳愉生 李鴻茹 林 明 謝寶松 岳文香 李瑞慧

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院；福建省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科

：探討糖尿病住院病人醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。：以某綜合性三級甲等醫(yī)院2010年～2011年2型糖尿病合并醫(yī)院獲得性肺炎患者100例為病例組，同時期入院的2型糖尿病未發(fā)生任何感染者為對照組，進(jìn)行1:1配對病例對照研究。：營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)、感染前住院天數(shù)、入院時并存感染、低血清白蛋白、惡性腫瘤、急慢性并發(fā)癥、住院過程中最高血糖、餐后2h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血球蛋白、感染前使用抗菌藥物、聯(lián)合使用抗菌藥物、抗菌藥物使用種類、促胃動力藥等18個暴露因素是糖尿病住院病人獲得性肺炎的關(guān)聯(lián)因素；低血清白蛋白、餐后2h血糖、促胃動力藥是糖尿病住院病人獲得性肺炎的主要危險因素。：糖尿病住院患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素較多，應(yīng)密切注意病人的營養(yǎng)狀況，糾正低血清白蛋白、控制血糖水平，合理應(yīng)用抗菌藥物，提高患者自身抵抗力，從而降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。

2型糖尿病 醫(yī)院獲得性肺炎 危險因素 病例對照

隨著社會的發(fā)展，全球糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的發(fā)病率在不斷升高，目前患者已高達(dá)2.85億人[1]。DM 正日益成為全球性嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。糖尿病合并肺部感染已成為臨床必須關(guān)注的重要問題之一[2-3]。本研究通過病例對照方法，探討糖尿病合并醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素，以期指導(dǎo)臨床有效防治。

1 方法

1.1 研究對象

選取福州市某綜合性三級甲等醫(yī)院2010年～2011年內(nèi)分泌科100例2型糖尿病合并醫(yī)院獲得性肺炎患者為病例組，取同一科室、同一性別、同一年齡組（5歲為一年齡組，如0～,5～，10～，……）、同期（同月份、同季度，依次選取）入院的100例2型糖尿病未發(fā)生任何感染者為對照組。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO糖尿病專家委員會1999年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院獲得性肺炎參照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法與內(nèi)容

采用1:1配對病例對照研究方法，按統(tǒng)一表格通過查閱病案資料逐項填寫。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、住院時間、感染發(fā)生日期、基礎(chǔ)疾病、糖尿病累計病程、營養(yǎng)狀況、感染前抗生素使用情況（是否使用、聯(lián)用、累計種類、使用天數(shù)）、血糖控制情況（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、住院過程中最高血糖）、血漿白蛋白、血紅蛋白、急慢性并發(fā)癥、感染前侵入性診療措施等。

1.3 統(tǒng)計分析方法

以SPSS13.0軟件采用χ2檢驗對資料先進(jìn)行單因素分析，找出糖尿病住院病人醫(yī)院獲得性肺炎的關(guān)聯(lián)因素，再對關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行條件logistic多元回歸分析，篩選出糖尿病住院病人醫(yī)院獲得性肺炎的主要危險因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共查閱了2010年～2011年期間內(nèi)分泌科2型糖尿病患者1022例，共發(fā)現(xiàn)106例醫(yī)院獲得性肺炎患者，感染率為10.37%；共完成100個配對，其中男性112例，女性88例；病例組年齡最小32歲，最大90歲，平均年齡為66.39±12.06歲；對照組年齡最小32歲，最大92歲，平均年齡為66.17±12.24歲。

2.2 單因素分析

在單因素分析中，分別計算每個可疑危險因素的χ2、P值、OR值及OR95%CI。在44個暴露因素中，共發(fā)現(xiàn)18個關(guān)聯(lián)因素，分別是營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)、感染前住院天數(shù)、入院時并存感染、低血清白蛋白、惡性腫瘤、急慢性并發(fā)癥、住院過程中最高血糖、餐后2h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血球蛋白、感染前使用抗菌藥物、聯(lián)用抗菌藥物、抗菌藥物使用種類、促胃動力藥。而意識狀態(tài)、糖尿病累計病程、肥胖、甲亢、WBC、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、血肌酐、血尿素氮、血液pH值、PaCO2、PaO2、吸痰、口腔護(hù)理、留置鼻飼管、導(dǎo)尿、周圍靜脈留置管、深靜脈置管、PICC管、激素、鎮(zhèn)靜劑、胃酸抑制劑、保護(hù)胃粘膜藥、調(diào)節(jié)腸道菌群藥、肌松藥和正性肌力藥、抗菌藥物使用天數(shù)等因素未發(fā)現(xiàn)顯著性關(guān)聯(lián)（表1、表2）。

表1 計數(shù)資料單因素分析結(jié)果

表2 等級資料單因素分析結(jié)果

2.3 條件logistic多元回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)因素，根據(jù)以往研究經(jīng)驗結(jié)合本研究實際情況，選擇專業(yè)上較為合理的因素，取α=0.05，β=0.1，引入條件logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，本次進(jìn)入模擬的因素包括低血清白蛋白、聯(lián)用抗菌藥物、促胃動力藥、餐后2h血糖、血紅蛋白、抗菌藥物使用種類，結(jié)果篩選出糖尿病住院病人醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素有低血清白蛋白、餐后2h血糖、促胃動力藥(表3)。

2.4 趨勢卡方分析

對血白蛋白、餐后2h血糖與醫(yī)院獲得性肺炎的關(guān)系進(jìn)行趨勢卡方分析顯示，二者同感染存在等級效應(yīng)關(guān)系（表4）。

表3 條件logistic多元回歸分析結(jié)果

表4 趨勢卡方分析結(jié)果

3 討論

以往眾多研究均表明，住院時間是醫(yī)院感染的危險因素[4,5,]。本研究也發(fā)現(xiàn)住院時間越長，感染的風(fēng)險越大。長時間住院往往提示患者病情反復(fù)，可能是病重的一個間接反映，提示這部分人群免疫力相對低下，另外住院可能增加了接觸感染致病菌的機會而致院感發(fā)生率增加。

低血清白蛋白是糖尿病住院病人獲得性肺炎的主要危險因素之一，國內(nèi)外都有報道低血清白蛋白水平將增加醫(yī)院感染的風(fēng)險[6-8]。本研究通過趨勢卡方分析顯示，隨著血白蛋白水平降低，感染的風(fēng)險增大，當(dāng)血白蛋白低于27g/L時，感染的風(fēng)險將達(dá)到正常水平的13.69倍。單因素分析顯示，血紅蛋白含量亦是影響感染的因素之一，且隨著血紅蛋白含量降低，感染的風(fēng)險將增大。血白蛋白、血紅蛋白水平降低可能導(dǎo)致自身抵抗力下降而更易于發(fā)生感染。

研究表明，高血糖是感染的獨立危險因素之一[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的血糖控制情況與醫(yī)院獲得性肺炎之間存在著較大的關(guān)聯(lián)，空腹血糖、糖化血紅蛋白、住院過程中最高血糖、餐后2h血糖均為感染的關(guān)聯(lián)因素，其中餐后2h血糖是主要危險因素之一，并隨著餐后2h血糖的增加，感染的風(fēng)險逐漸增大。其機理可能為高血糖狀態(tài)時，血漿滲透壓升高，延緩淋巴細(xì)胞分裂，抑制中性粒細(xì)胞[10,11]和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，使肺部清除病原微生物能力下降。同時高血糖可以引起機體免疫功能下降，如NK細(xì)胞活性和CD4+、CD8+下降。當(dāng)免疫失調(diào)后可導(dǎo)致局限性呼吸道的免疫缺陷，由于免疫功能失衡，脂肪酸缺乏，肺泡巨噬細(xì)胞中合成的溶菌酶減少，使之對細(xì)菌殺滅能力降低，從而易反復(fù)引起呼吸道的感染。因此，糖尿病患者血糖的控制尤為重要，將血糖控制在正常水平，將減少感染的風(fēng)險。

本研究顯示，感染前使用抗菌藥物增加感染的風(fēng)險,聯(lián)用抗菌藥物比單獨使用一種抗菌藥物，感染的風(fēng)險將增大。這與國外的研究結(jié)果是相吻合的[5]，分析其原因可能有：（1）抗生素的使用可導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生[12]，并且由于細(xì)菌自身繁殖適應(yīng)能力極強，其自身的耐藥基因不但可通過遺傳成分獲得，同時還會將其傳遞給其他菌株，從而在人群中相互傳播。故不合理使用抗生素不但起不到抗感染的目的，反而誘導(dǎo)耐藥菌生成，增加耐藥菌感染的風(fēng)險。（2）人體表面和腔道黏膜表面有許多細(xì)菌及真菌寄生，使機體微生態(tài)系統(tǒng)在相互制約下保持平衡狀態(tài)。當(dāng)大量使用抗生素后，正常寄生敏感菌被殺死，不敏感菌和耐藥菌增殖成為優(yōu)勢菌，外來菌也可乘機侵入，當(dāng)這類菌為致病菌時，可引起二重感染[5]。因此，避免濫用抗生素，合理使用抗生素才能有效減少糖尿病患者發(fā)生肺部感染。

綜上所述，糖尿病住院病人獲得性肺炎的發(fā)生率較高，密切注意病人的營養(yǎng)狀況，及時糾正低血清白蛋白、糾正貧血，控制血糖水平，合理應(yīng)用抗菌藥物，提高患者自身抵抗力，將有助于有效降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。

[1] Martin Silink. Foreword[EB/OL]. http://www.diabetesatlas.org/content/ foreword, 2011-05-17.

[2] Lisa A. Jackson. Evaluating Diabetes Mellitus as a Risk Factor for Community-Acquired Infections[J]. Clinical Infectious Diseases, 2005(41): 289-290.

[3] Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, Gibert C. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug- resistant bacteria[J].1998(157):531–539.

[4] 陳春鶯.2型糖尿病患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（5）：369-370.

[5] Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society et al. Am J Respir Crit Care Med. (2005)

[6] Lorien S, Kirsten L，Glenn M，et al. Infection-related hospitalizations in older patients with ESRD[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2010, 56(3): 522-530.

[7]Hennessey DB, Burke JP, Ni-Dhonochu T, et al. Preoperative hypoalbumine- mia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: a multi-institutional study[J]. Annals of Surgery,2010,252(2):325-329.

[8] 韓佳音，盧次勇，林立豐，等.醫(yī)院感染危險因素的病例對照研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2008, 25(4): 369-372.

[9] Park C, Hsu C, Neelakanta G ,et al. Severe intraoperative hyperglycemia is independently associated with surgical site infection after liver transplantation[J].Clinical and Translational Research,2009,87(7): 1031-1036.

[10] Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Impaired leucocyte functions in diabetic patients[J]., 1997 (14):29-34.

[11] Alexiewicz JM, Kumar D, Smogorzewski M, Klin M, Massry SG. Polymorphonuclear leukocytes in non-insulin-dependent diabetes mellitus: abnormalities in metabolism and function[J]., 1995(123): 919-924.

[12] Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, Gibert C. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria[J]., 1998(157):531–539.