甲型H1N1流行性感冒47例的中醫診療與臨床證候分析

葉慶 周曉飛 李林華 陳紅 劉亞玲 溫賢敏 曾義嵐 楊銘

自2009年3月墨西哥爆發甲型H1N1流行性感冒(流行性感冒簡稱流感)以來，疫情迅速蔓延至全球數十個國家。現將2009年5～7月成都地區收治的47例甲型H1N1流行性感冒確診病例的中醫辨證和治療情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來自成都市傳染病醫院住院的甲型H1N1流行性感冒確診病例，其中男性23例(48.94%)，女性24例(51.06%)，最大年齡56歲，最小年齡2歲，平均(24.68±12.21)歲。其中1例患者妊娠3個月。

1.2 流行病學史

該47例患者有38例來自國外疫區，但均否認與甲型H1N1流行性感冒確診患者有接觸史。另9例患者中3例系四川省第二例輸入性確診病例的第二代病例，接觸方式為同飛機及同旅游團共同旅游3天，其中1例系患者女兒；4例和貴州第一例確診患者同乘列車；另2例與西昌報告患者同乘列車或公交車。

1.3 診斷標準

甲型H1N1流行性感冒診斷標準：符合衛生部頒布的《甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第一版)》標準[1]。

中醫證候辨證標準：參照衛生部《甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第一版)》中醫證候“毒襲肺衛證”、“毒犯肺胃證”、“毒壅氣營證”和四川省中醫管理局《四川省中醫藥防治甲型H1N1流感技術方案(2009年試行版第一版)》“風熱襲表證”，“濕溫證”，“邪入氣分、熱毒壅盛證”等證候標準[2]。

1.4 病原學檢測

經四川省疾病預防控制中心和成都市疾病預防控制中心real-time PCR(RT-PCR)方法檢測咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸陽性。

2 研究與治療方法

2.1 研究方法

所有病例入院后在第一時間讓中醫進入病房，觀察并記錄其癥候表現、舌苔、脈象，進行辨證分型、論治；以后隔日動態觀察發熱、咽痛、咳嗽、倦怠、頭身痛、鼻塞、流涕等癥狀以及咽部體征、肺部體征、舌脈變化等并記錄中醫證候評分。

2.2 治療方法

2.2.1 一般治療 休息、多飲水，密切觀察病情變化以及對癥處理。

2.2.2 分組治療 30例患者給予中醫辨證治療聯合奧司他韋(達菲，上海羅氏制藥有限公司生產；75 mg，口服，每天2次)抗病毒；13例采用單純中醫辨證治療(包括1名孕婦)，未使用奧司他韋；2例患者單用奧司他韋治療；另2例患者僅給予對癥治療，未使用奧司他韋和中藥。

2.3 中醫辨證

對所有患者按照其臨床癥狀、舌苔、脈象等分為“風溫襲表證”，“濕溫證”，“邪入氣分、熱毒壅盛證”三種證型，對需要服用中藥的患者按證型分別用藥。

風溫襲表證 治法：疏風清熱、利咽止咳；方劑：銀翹散；藥物：金銀花30 g、連翹30 g、桔梗15 g、牛蒡子15 g、薄荷15 g、荊芥15 g、蘆根30 g、枇杷葉15 g、馬勃15 g、玄參30 g、生甘草10 g。

濕溫證 治法：化濕清熱；方劑：藿樸夏苓湯；藥物：藿香15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、扁豆30 g、豆蔻仁15 g、蒼術30 g、陳皮15 g、黃連15 g、焦山楂30 g、甘草10 g。

邪入氣分、熱毒壅盛證 治法：清熱解毒、消腫利咽；方劑：普濟消毒飲；藥物：金銀花30 g、連翹30 g、桔梗15 g、板藍根30 g、玄參30 g、柴胡15 g、薄荷15 g、牛蒡子15 g、馬勃15 g、黃芩15 g、甘草10 g、生升麻12 g。

氣陰兩傷、余熱未清(恢復期) 治法：養陰益氣兼清余熱；方劑：桑菊飲加減；藥物：桑葉15 g、杭菊花15 g、桔梗15 g、連翹15 g、蘆根30 g、北沙參30 g、薄荷15 g、麥冬15 g、甘草12 g、苦杏仁12 g。

煎服法：每天1劑，水煎溫服。每次150 ml,每天3次(2歲患兒每次服用50 ml,每天3次)。

3 結果

3.1 中醫證候分析

據所有患者發病和流行情況，應歸屬于中醫“溫病”和“疫病”范疇，即“溫疫”，臨床表現局限于衛氣分階段。辨證分為風溫襲表證36例(占76.6%)，濕溫證8例(占17%)，邪入氣分、熱毒壅盛證3例(占6.4%)。

患者發熱癥狀最多見，共有43例(91.5%)；表衛癥狀均較輕，癥見輕度惡寒、鼻塞流涕、眼結膜充血；全身中毒癥狀可見倦怠乏力、身痛、頭暈(痛)；邪熱傷津所致口干較少；外邪犯肺、肺失宣肅所致咳嗽、咽痛癥狀較多見，咳嗽有41例(占87.2%)；三種證型中兼見濕證者為數眾多，以舌苔黃膩或白膩顯現的有39例(占83.0%)，其中大便溏爛或腹瀉的有6例。體格檢查主要表現為咽部充血、扁桃體腫大，1例患者發現雙肺散在干鳴音，以左肺為主；余未發現特殊陽性體征。見表1。

表1 甲型H1N1流行性感冒癥狀分布情況(n=47)

3.2 治療轉歸

47例患者經治療后體溫恢復正常，流感樣癥狀消失，咽拭子檢測甲型H1N1流感病毒核酸陰性，痊愈出院；未出現嚴重并發癥。

所有患者癥狀消失時間為(2.3±1.5)(1～7)天，其中發熱患者治療后體溫正常時間為(1.1±0.3)(1～2)天。各組療效情況見表2。

表2 47例甲型H1N1流行性感冒分組療效情況

4 討論

甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。其病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。世界衛生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級別提升為6級。甲型H1N1流感通過飛沫或氣溶膠經呼吸道傳播，也可直接或間接接觸傳播。臨床主要表現為流感樣癥狀，少數病例病情重，進展迅速，可出現病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷，嚴重者可以導致死亡。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥[1，3]。

從以上47例甲型H1N1流感確診病例診治經過來看，成都地區病例病情較輕，無重癥患者；單純中醫辨證治療和(或)奧司他韋治療均有效。中藥+奧司他韋治療的患者癥狀消失時間快于單純中藥治療組，而體溫正常時間則相似,提示中西醫結合療法在治療甲型H1N1流感上具有優勢，但在疫情爆發流行時，因奧司他韋的儲備不足，單純的中醫藥治療就顯得不可替代了。中醫中藥價廉物美且不易產生耐藥性，更適合應對下一輪可能發生的大規模流感流行。

成都地區收治的患者多兼夾濕證，或許是受當地地域、氣候的影響，治療時應注意因地制宜、芳化濕邪以取得更好的療效。

參考文獻

[1] 中華人民共和國衛生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第一版)[EB/OL].(2009-05-09)[2009-08-11].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200905/40478.htm.

[2] 四川省中醫藥管理局.四川省中醫藥防治甲型H1N1流感技術方案(2009年試行版第一版)[EB/OL].(2009-05-14)[2009-8-14].http://www.sctcm.gov.cn/Detail.php?tid=1025.

[3] Dr Margaret Chan.World now at the start of 2009 influenza pan-demic[EB/OL].(2009-6-11)[2009-8-29].http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_20090611/en/index.html.