股骨頭干互動三維閉合復位技術在難復位型股骨粗隆間骨折中的應用

張文治，韓曉軍，張長青，王艷彬，頡朝陽，邱國良

（河北省衡水市第四人民醫院骨科，河北衡水 053000）

·臨床研究·

股骨頭干互動三維閉合復位技術在難復位型股骨粗隆間骨折中的應用

張文治，韓曉軍，張長青，王艷彬，頡朝陽，邱國良

（河北省衡水市第四人民醫院骨科，河北衡水 053000）

股骨骨折；成像，三維；治療應用

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折，多發生在中老年人。2009年1月—2011年6月我們應用微創技術治療老年股骨粗隆間骨折218例，其中難復位型16例。受《股骨頭干互動三維閉合復位技術治療難復型股骨頸骨折》［1］一文的啟發，對16例難復位型股骨粗隆間骨折施行股骨頭干互動三維閉合復位技術，取得較好療效，均閉合復位成功，無開放復位病例。現將臨床應用結果和體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，男性3例，女性13例；年齡65～90歲，平均75.5歲。骨折按AO分類，A1型6例，A2型8例，A3型2例。其中術前合并冠心病1例，糖尿病3例，高血壓11例。既往腦梗死3例，慢性支氣管炎3例。致傷原因為摔傷12例，交通事故傷4例。入院至手術時間3～7d，平均4.5d。麻醉方式，連續硬膜外麻醉12例，全麻4例。固定方式，采用短重建釘固定6例，防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定10例。

1.2 治療方法：麻醉成功后，患者雙下肢用牽引床牽引固定，患肢內收、內旋位固定，使髕骨向正前方。C型臂X線機透視正側位，如果對位較差，行牽引，手法矯正，如果失敗，則準備術中行股骨頭干互動三維閉合復位法輔助復位。常規消毒，鋪無菌巾，于腹股溝中點股動脈搏動處向外側約4cm處鉆入2枚直徑3.0mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過股骨頸，向內下方扭動斯氏針，使股骨頭、頸旋轉，糾正骨折錯位，恢復前傾角、頸干角，C型臂X線機透視見骨折復位良好，股骨大粗隆頂點開髓，置入PFNA，經體外定位器鉆入導針，透視證實導針位置良好，予以測深，沿導針于股骨近端外側骨皮質鉆孔，錘擊打入螺旋刀片，經體外定位器擰入遠端鎖定螺釘，拆除體外定位器，擰入尾帽，再次透視位置良好，逐層縫合。因為切口很小，一般不下引流，如果骨折粉碎嚴重，局部腫脹明顯，需要下引流管。

1.3 術后處理：術前30min及術后24h內靜脈滴注頭孢一、二代抗生素，復查血常規，血沉及C-反應蛋白，如果正常則停用抗生素；按照中華醫學會骨科學分會《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》［2］應用低分子肝素鈣皮下注射7～10d，定期復查血常規，如果有血小板減少或者皮下出血、切口滲血，則停用，改口服利伐沙班10mg，1次/d；足底動靜脈泵預防下肢深靜脈血栓形成。術后次日開始股四頭肌等長收縮鍛煉，活動下肢關節。視引流量于術后24～48h拔除引流管。術后可以床上活動患肢，拔管后可以坐床邊活動。4周后拄拐患肢部分負重下地活動，完全負重時間依X線檢查骨折愈合情況決定［3］。

2 結 果

16例手術均閉合復位成功，無切開復位病例，應用股骨頭干互動三維閉合復位操作時間5～10min，出血約10～20m L，穿刺孔一般不予縫合，用小敷貼覆蓋2～3d即可。

典型病例，患者，女性，90歲，股骨粗隆間骨折，術前行骨牽引治療，手術時牽引床牽引，閉合復位失敗，攝X線片示正側位均有錯位（圖1），術中行股骨頭干互動三維閉合復位，一次成功，骨折復位良好（圖2），行PFNA內固定順利（圖3），術后攝X線片示骨折復位良好（圖4），術后2個月復查，骨折愈合，有骨痂形成，開始下地行走（圖5）。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折，大多數患者年老體弱，且多合并內科疾病，采用非手術療法，因臥床時間長，并發癥較多，預后較差，并且手術內固定治療的優點已得到骨科醫生的公認，現多主張手術治療，早期手術內固定，有利于早期活動，可改善心肺功能，早期肢體功能鍛煉，減少了并發癥，提高了生活質量，臨床應用越來越廣泛［3］。目前治療股骨粗隆間骨折的方法較多，常用的有動力髖部螺釘、動力髁部螺釘等釘板內固定為主的髓外固定；以Gamma釘、短重建釘、股骨近端髓內釘、PFNA等為代表的髓內固定。釘板固定由于手術創傷大，于老年患者風險較多，且內固定失敗率較高，并發癥嚴重，近年來應用趨于減少［4］。髓內固定為中軸性固定，不同于鋼板偏心固定，應力遮擋小，對骨骼的血運及生物力學干擾小，有利于骨折愈合，微創方法切口小，失血量少，對軟組織損傷較小，手術時間短，大大減輕了手術創傷對老年患者的打擊［5］。間接復位也是微創技術的重要體現。間接復位，不強求解剖復位，應盡量減少斷端血運的破壞，保護斷端碎骨的血運［3］。

股骨粗隆間骨折，絕大部分采用閉合復位內固定，骨折復位比較滿意，但仍有部分病例復位困難，早期我們采用切開直視下復位，因為股骨粗隆部為松質骨，血運豐富，加之患者多老年患者，故術中出血較多，術中、術后需要大量輸血，對患者打擊較大，同時增加了輸血風險。后來我們把股骨頭干互動三維閉合復位技術應用于股骨粗隆間骨折，同時應用短重建釘微創固定，近年來則采用PFNA固定，手術切口很小，術中出血少，患者痛苦小，恢復快，下地、愈合時間縮短。難復位型股骨粗隆間骨折我們分析原因是牽引復位糾正重疊錯位時髂腰肌、臀中肌、關節囊緊張，牽拉骨折近斷端使之向前方移位，股骨頭外旋移位，因為近折段短小，如果按照一般骨折復位方法，遠折端對近折端，操作困難，而股骨頭干互動三維閉合復位技術則是逆向思維方法，遠斷端固定，用2枚斯氏針鉆入股骨頸，使之可以轉動，用近斷端對遠斷端，操作簡單實用，使原來開放復位變為閉合復位，出血量很少，操作時間短，符合目前微創理念。

圖1 左股骨粗隆間骨折，復位前X線片（A.術前X線片；B.復位前正位顯示錯位；C.復位前側位顯示錯位明顯，手法復位失敗，術中決定行股骨頭干互動復位）圖2 股骨頭干互動復位中（A.鉆入2枚斯氏針，轉動股骨頭；B.側位顯示復位良好；C.術中外觀像）圖3 復位良好，PFNA固定，需要有助手固定斯氏針維持復位狀態（A.插入主釘；B.鉆入導針；C.打入螺旋刀片；D.遠端靜力鎖定；E.安裝尾帽；F.術后外觀像，切口很小）圖4 術后X線片（A.正位片；B.側位片）圖5 術后2個月復查，骨折線消失，骨折愈合（A.正位片；B.側位片）

技術要點：①斯氏針鉆入位置，位于腹股溝中點股動脈搏動處向外側約4cm處；②鉆入2枚直徑3.0mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過股骨頸；③大多數情況向內下方扭動斯氏針，使股骨頭、頸旋轉，糾正骨折錯位，恢復前傾角、頸干角；④透視正側位均見復位良好后要有一名醫生固定斯氏針維持復位狀態，防止插入主釘時骨折錯位，打入螺旋刀片時要固定好股骨頭頸部，防止錘擊時錯位。

股骨頭干互動三維閉合復位技術治療難復型股骨頸骨折效果確切，我們將之擴大應用范圍，在難復位型股骨粗隆間骨折的治療中應用這一方法治療16例均獲得成功，操作時間短，創傷小，出血不多，包括股骨粗隆間骨折的各個分型，使原來需要創傷很大的開放直視下手術變成了微創操作，減少了出血量，減輕了患者的痛苦及經濟負擔，故這一方法值得推廣應用，以便造福于更多的患者。

［1］ 張英澤，張奇，李寶俊，等.股骨頭干互動三維閉合復位技術治療難復型股骨頸骨折［J］.河北醫科大學學報，2009，30（1）：70-71.

［2］ 中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

［3］ 王巖.坎貝爾骨科手術學［M］.11版.北京：人民軍醫出版社，2009：2535-2536.

［4］ 王恩時，韓本松，曾炳芳，等.股骨粗隆間骨折Gamma釘和DHS內固定比較［J］中國骨與關節損傷雜志，2008，23（5）：413-415.

［5］ 丁曉飛，裴國獻，李瑾，等.Gamma釘與滑動髖螺釘固定治療成人股骨轉子間骨折的系統評價［J］.廣西醫學院學報，2008，25（2）：243-245.

（本文編輯：趙麗潔）

R683.42

B

1007-3205（2012）03-0352-03

2011-08-21；

2011-10-05

張文治（1973-），男，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫院主治醫師，從事骨科創傷疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.045