失血性休克手術患者的液體治療與護理

杜 萍，張 杰，楊艷超

（1.河北省石家莊市第一醫院手術室，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北石家莊050011）

·臨床護理研究·

失血性休克手術患者的液體治療與護理

杜 萍1，張 杰1，楊艷超2

（1.河北省石家莊市第一醫院手術室，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北石家莊050011）

休克，出血性；補液療法；護理

失血性休克是臨床常見的急危重癥，正確的液體復蘇是搶救失血性休克的關鍵，隨著對休克的深入研究，人們對傳統的快速大量液體復蘇觀念提出了質疑，并提出了在失血性休克早期進行限制性液體復蘇的理念。為探討不同液體復蘇方法對失血性休克的救治效果，本文回顧性分析總結2008年2月—2011年6月我科救治各類失血性休克患者125例，現將液體治療及護理體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：各類失血性休克手術患者125例，男性73例，女性52例，年齡34～58歲，平均46歲。其中交通事故58例，高處墜落傷32例，刀刺傷28例，其他傷7例；以腦外傷、胸部、腹部、四肢創傷為主。分為大量輸液組（65例）和限制性輸液組（60例）。2組間性別、年齡、休克程度、手術種類差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：2組患者均迅速開通中心靜脈，補充血容量，監測中心靜脈壓，橈動脈穿刺進行有創血壓監測，并監測血常規、血氣分析、血凝，尿量，以指導休克復蘇。大量輸液組快速、早期、足量補液，維持平均動脈壓≥80mmHg；限制性輸液組在快速補液使平均動脈壓達60mmHg時，減慢輸液速度，限制液體量，同時注意輸注液體要加溫，且對患者保溫。比較各組患者術畢時的輸液量、出血量、堿剩余（base excess，Be）、血小板（platelet，Plt）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib），以及術后機械通氣時間、ICU停留時間、多系統器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）率和病死率。

1.3 統計學方法：應用SPSS14.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

限制性輸液組的輸液量、輸血量、Be絕對值明顯低于大量輸液組（P＜0.05），Plt、Fib明顯高于大量輸液組（P＜0.05），見表1；2組患者術后轉歸情況比較，限制性液體復蘇組術后機械通氣時間、ICU停留時間、發生MODS率和病死率明顯低于大量輸液組（P＜0.05），見表2。

表1 2組患者輸液量、輸血量、Be絕對值的比較

表2 2組患者術后轉歸情況比較

3 討 論

傳統觀念認為搶救失血性休克的關鍵在于盡快、盡早地大量輸液，以恢復有效循環血量，使生命指征接近正常，并維持重要器官的血液灌注。但近幾年來的研究對傳統輸液方法提出了質疑，認為在活動性出血控制前，即刻、大量的液體復蘇可能嚴重擾亂機體的內環境，加重酸中毒，出血量增加，血液稀釋性凝血功能障礙，致使復蘇成功率降低［1］，因此提出了在失血性休克早期進行限制性液體復蘇的理念。限制性液體復蘇是指機體在有活動性出血時，通過控制液體輸注速度使血壓維持在一個較低水平的范圍內，直到徹底止血［2］。本研究限制性輸液組維持平均動脈壓在一個較低的水平，平均動脈壓至60mmHg時，可以保證心、腦、腎等重要臟器的基本血液供應，同時限制性輸液組出血量明顯減少，可能是因為限制性輸液時，可避免血壓過高，保護已形成的微小血栓，防止再破裂出血；可維持血管保護性痙攣狀態［3］；還可避免血液過度稀釋。

Be既可反映全身組織的酸中毒情況以及休克的嚴重程度，又是目前反映復蘇效果的理想的指標之一。在本研究中，限制性輸液組Be值明顯低于大量輸液組。Davis等［4］在對創傷失血性休克患者的研究中發現，如果復蘇后堿缺失仍不能達到-6mmol/L以上，那么這些患者成人呼吸窘迫綜合征、MODS的發生率和病死率均顯著增加。因此限制性輸液既可維持一定的血壓水平，又可減輕酸中毒，改善組織的低灌注狀態，從而改善預后、提高搶救成功率［5］。

Fib隨著休克進展逐漸下降，本研究大量輸液組Plt數、Fib明顯減少。一方面是由于大量輸液組時，血液被稀釋，使得凝血因子減少，Fib也減少；另一方面，大量的凝血酶使Fib轉化為纖維蛋白，Fib原被大量消耗，導致血漿中Fib原進一步減少。龔時鵬等［6］研究也發現限制性輸液不但能改善組織氧供，減少內皮細胞的損害，還可有效阻止凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）時間的延長以及Fib的進一步下降，改善凝血功能。因此，限制性輸液能減少出血量，能有效地改善休克期組織臟器的灌注，減輕酸中毒，避免血液過度稀釋，使機體的代償機制充分發揮，對機體確實有保護作用，可改善失血性休克的預后。

本研究限制性輸液組術后轉歸情況明顯優于大量輸液組。而圍手術期液體正平衡量過大是術后并發癥和病死率增加的最危險因素之一［7］。大量輸液加重了各臟器的負擔，引起循環超負荷，導致心力衰竭、肺水腫；加重腎臟缺血-再灌注損傷，引起急性腎衰竭；血液過度稀釋導致凝血功能障礙；腸道菌群失調，炎癥介質釋放，引起消化道應激潰瘍、全身炎癥反應綜合征，最終導致MODS，甚至死亡。

對于失血性休克，液路盡可能首先選擇中心靜脈穿刺置管，既能快速補液，又能夠監測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），CVP是監測循環系統的重要指標之一，反映心臟前負荷以及容量狀態，可通過連接壓力換能器持續、動態監測CVP，其正常值為5～12cmH2O，當CVP＞12cmH2O可能存在心功能不全，補液過多，有并發肺水腫的危險；當CVP＜5 cmH2O，說明容量不足，應繼續加快輸液速度，提高中心靜脈壓［8］。尿量也是反映組織灌注的一個重要指標，尿量的多少直接反映腎臟灌注情況，間接反映全身血容量是否充足，術中留置尿管，密切觀察尿量及顏色變化。術中限制性輸液時，維持CVP在5～8cmH2O，平均動脈壓在60mmHg，尿量在0.5～1.0m L·kg-1·h-1，液體的輸注量及速度要根據上述指標的變化進行調整。復蘇液體可選擇膠體液，以限制輸液總量，對輸入液體加溫，對患者給予適當的保暖措施，防止體溫過低，同時要注意糾正酸堿失衡以及電解質紊亂，適當輔助使用血管活性藥物維持循環穩定。

總之，限制性液體復蘇搶救失血性休克是有益的，但要注意失血性休克患者臨床上病情變化復雜，輸液量、輸液速度不能千篇一律，應靈活掌握，在容量復蘇同時要積極進行手術止血，手術室護士必須積極主動地與麻醉和手術醫師配合，才能提高失血性休克患者的搶救成功率。

［1］ SOLOMONOV E，HIRSH M，YAHIYA A，et al.The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury［J］.Crit Care Med，2000，28（3）：749-754.

［2］ 趙雙彪，尹剛，寧曄，等.限制性液體復蘇在創傷出血休克中的應用價值［J］.中國醫藥，2007，2（4）：222.

［3］ KRAUSZ MM，HIRSH M.Bolus versus continuous fluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury［J］.J Trauma，2003，55（1）：62-68.

［4］ DAVIS JW，KAUPSKL，PARKSSN.Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock［J］.J Trauma，1998，44（1）：114-118.

［5］ FREUDENBERG S，PALMA P，SCHUSTER K，et al.Small volume resuscitation with 7.5%hypertonic saline solution--treatmentof haemorrhagic shock in the tropics［J］.Trop Doct，2003，33（3）：165-166.

［6］ 龔時鵬，余艷紅，陳莉，等.限制性液體復蘇孕兔失血性休克對凝血因子的影響［J］.中國現代醫學雜志，2010，20（4）：523-525.

［7］ MOLLER AM，PEDERSEN T，SVENDSEN PE，et al.Perioperative risk factors in elective pneumonectomy：the impact of excess fluid balance［J］.Eur JAnaesthesiol，2002，19（1）：57-62.

［8］ 田杰.外傷性休克病人手術的搶救護理［J］.現代醫藥衛生，2011，27（2）：291-292.

（本文編輯：趙麗潔）

R605.971

B

1007-3205（2012）03-251-03

2011-12-12；

2012-01-30

杜萍（1968-），女，四川綿陽人，河北省石家莊市第一醫院副主任護師，醫學學士，從事手術室護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.002