阻擋釘的原理和臨床應用

陳小偉，任少君，季必池，陳葉海

（1.浙江省景寧縣人民醫院骨科，浙江景寧 323500；2.浙江省麗水市中心醫院骨科，

浙江麗水 32300；3.浙江省東陽市花園田氏醫院骨科，浙江東陽 322100）

·論 著·

阻擋釘的原理和臨床應用

陳小偉1，任少君2，季必池1，陳葉海3

（1.浙江省景寧縣人民醫院骨科，浙江景寧 323500；2.浙江省麗水市中心醫院骨科，

浙江麗水 32300；3.浙江省東陽市花園田氏醫院骨科，浙江東陽 322100）

目的介紹阻擋釘的原理和臨床應用。方法對2005年1月—2010年1月阻擋釘輔助髓內釘治療脛骨干骺端骨折患者45例進行回顧性分析。結果45例全部獲得隨訪，平均隨訪12個月，隨訪結果良好。結論阻擋釘輔助髓內釘治療脛骨干骺端骨折效果顯著。

脛骨骨折；阻擋釘；髓內釘

自交鎖髓內釘應用于骨折治療以來，其固有的生物學固定特性和相對簡單微創的操作符合近年來被強調的骨折的生物學固定理念，目前在臨床上得到了廣泛的應用，其優良的特性和治療效果已被骨科臨床多年的應用所證實。雖然髓內釘在長管狀骨骨干骨折的固定是可靠的，術后也可以允許患者早期負重，但在干骺端骨折，由于局部髓腔較大，髓內釘在脛骨干骺端與骨皮質缺乏緊密接觸，力學穩定性相對骨干骨折差，故治療干骺端骨折經常存在復位不佳，骨不連及固定失效等問題。1999年，Krettek等［1］介紹了髓內釘周圍置入穿髓阻擋釘（Poller釘）這個概念，在脛骨骨折伴有近端或遠端的骨折塊時，使用了交鎖釘后，再使用阻擋釘有利于輕松對線并避免后期軸向移位。具體方法是推薦在移位的凹面，骨折的近遠端各置入1顆阻擋釘。從而縮窄髓腔使髓內釘固定更加牢靠［2］。筆者對自2005年1月—2010年1月收治的脛骨干骺端骨折患者45例采用阻擋釘輔助髓內釘手術治療，手術效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組45例，男性32例，女性13例；年齡27～63歲，平均39歲。右側28例，左側17例。根據AO分類系統分型，本組患者A2型6例，A2型17例，B2型7例，C1型15例。其中車禍傷30例，摔傷8例，壓砸傷7例。全部患者均采用阻擋釘輔助髓內釘手術治療。

1.2 手術方法：患者仰臥于骨科手術床上。在髓內釘置入前，于“C”形臂X線機透視輔助下經皮徒手置入阻擋釘。先用直徑3.5mm斯氏針作阻擋釘，髓內釘置入后再以直徑4.5mm皮質骨螺釘或標準內鎖螺釘替換斯氏針。阻擋釘置入的位置和方向根據術前X線片和術中骨折位置確定。為限制骨折向前成角，阻擋釘應置于脛骨中心軸線后側使髓內釘在其前方通過；為限制骨折向外成角，阻擋釘應置于脛骨中心軸線外側使髓內釘在其內側通過；為限制骨折向內成角，阻擋釘應置于脛骨中心軸線內后側使髓內釘在其外側通過；為限制骨折向前成角，阻擋釘應置于脛骨中心軸線后側使髓內釘在其前方通過。取屈膝位標準髕腱內側入路，將髕腱牽向外側后常規開口置入髓內釘，或經髕腱入路置入髓內釘。縱向牽引患肢，手法復位骨折，以利于導針插入通過阻擋釘和骨折端。髓腔銼經過阻擋釘時盡可能不旋轉，以免髓腔銼或導針受損。將適宜長度和直徑的脛骨髓內釘將導針插入髓腔，髓內釘在通過阻擋釘時動作要輕柔。髓內釘鎖釘按照標準程序采用瞄準器進行遠近端鎖定。

2 結 果

2.1 隨訪：術后1、2、3、6、12個月攝脛腓骨正側位X線片。在正位X線片上測量對位、對線，確定矢狀面是否存在外翻或內翻畸形；在側位X線片測量對位、對線，確定矢狀面是否存在向前或向后成角畸形。記錄對位、對線變化，成角畸形＞5°為對位、對線不良，術后5個月無骨折愈合跡象為骨不連。本組45例患者全部獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時間12個月。

2.2 預后：所有患者冠狀面及矢狀面的成角均＜5°。所有骨折均愈合，平均愈合時間4.5個月（圖1，2）。未發生與阻擋釘直接相關的并發癥（如神經血管損傷），隨訪期間未出現阻擋釘彎曲現象。

圖1 術前正側位片

圖2 術后正側位片

3 討 論

3.1 髓內釘治療干骺端骨折優越性和缺陷：由于脛骨內側缺乏血供豐富的肌肉組織覆蓋，骨折后血供常受影響，因此對脛骨干骺端的骨折存在較大爭議。開放復位內固定能夠提供足夠的穩定，但需要廣泛剝離軟組織，導致軟組織缺血壞死和內固定外露。微創皮下插入接骨板可減少軟組織損傷，但不適用于手術部位軟組織已存在損傷的情況。髓內釘是治療大部分脛骨干骨折的方法，可保留骨膜血供，允許軸向負荷，對軟組織干擾少。但髓內釘在脛骨干骺端與骨皮質缺乏緊密接觸，治療該部位的骨折時易發生成角畸形和骨不連。王建東等［3］使用阻擋釘技術治療脛骨干骺端骨折19例，術后脛骨骨折在冠狀面及矢狀面成角均小于5°，所有骨折均愈合，愈合時間為4.8個月。未發生與阻擋釘相關的并發癥（如神經血管損傷），無1例發生骨髓炎。隨訪中作者發現阻擋釘能有效控制成角畸形，維持復位。

3.2 阻擋釘原理：由于干骺端的髓腔較大，髓內釘置入時的偏心以及擴髓時容易發生偏心，導致遠端骨折塊的對位不良，雖然各國的醫生們發明了各種辦法來盡可能保持髓內釘的中心置入，但結果并不滿意。如Biewener［4］使用一串Kirschner絲來引導髓內釘在遠端短骨折塊上固定到滿意的中心位置，這種方法被稱為pallisade（海綿）法。而阻擋釘的出現則簡便安全的解決了上述問題。髓內釘末端的偏心，也有插入點的偏心導致在干骺-骨干連接處置釘產生了短骨折塊對線不良，固定的主要目的是使得髓內釘在短骨折段內也處于中心位置從而達到對線良好。有時盡管髓內釘固定在遠端干骺端的正中位置或者其插入點在短骨折段的中心，由于干骺端皮質的晃動而仍可能產生對線不良。在軟組織多的一側，由于其牽拉作用，短骨折段皮質和髓內釘接觸，可發生對線不良。軟組織不平衡導致成角移位，就算髓內釘交鎖仍可發生。問題在于置釘時缺乏三點固定。如果位置不恰當，單純地置入阻擋釘減少髓腔空間并不能避免對線不良，因為此時短骨折段可通過皮質和髓內釘的接觸點來固定。

3.3 阻擋釘在干骺端骨折中的作用：交鎖髓內釘固定長骨干骺端骨折有較高的再移位率，由于遠近端髓腔寬大及強大的肌肉拉力，髓內釘相對較細，與骨干骺端皮質骨無接觸，髓內釘可延交鎖釘滑動，尤其是在額面單平面交鎖釘交鎖時，可出現額面成角移位，失面成角移位少見，即使增加1枚矢面交鎖釘也不能防止額面成角移位，阻擋釘可增加內植物與骨結構的鋼性及強度，增加髓內釘的作用長度，阻擋釘技術是指垂直于交鎖釘平面緊靠髓內釘旋入1～2枚，螺釘阻擋髓內釘擺動，李增炎等［5］認為阻擋釘主要適用于，①矯正對線；②增加穩定，保持對線；③穿釘時控制髓內釘插入方向；④在干骺端斜行骨折阻擋釘可使剪力變成壓縮力，增加穩定性。

3.4 使用阻擋釘的注意事項：本組患者應用阻擋釘后復位良好，隨訪中未發生力線變化，說明應用阻擋釘技術后閉合復位既能獲得良好力線，又能維持復位。需要注意的是阻擋釘置入后髓腔變小了，變小的髓腔應恰好能使髓內釘通過。王建平［6］認為阻擋釘相關并發癥有因阻擋釘需穿透兩側皮質，增加對神經血管及肌腱的損傷危險，鉆孔時鉆頭損傷髓內釘增高斷釘危險。鉆孔時應選用長桿短螺紋鉆頭，擴髓鉆頭經過阻擋釘時轉速要慢，以免損害鉆頭或阻擋釘。髓內釘通過阻擋釘時如遇很大阻力，需用“C”形臂X線機透視確認。必要時應變換阻擋釘位置，不宜強行錘擊，否則易出現卡釘、阻擋釘斷裂或醫源性骨折等。

脛骨骨不連或延遲愈合與多種因素有關，其中固定的穩定性及不恰當的外科干預是比較重要的因素。粗暴的復位、大量軟組織剝離、骨折端分離與固定不穩定明顯增加了骨不連和延遲愈合的發生率。采用阻擋釘技術閉合復位畸形，可減少骨折處血供進一步破壞，避免髓內釘沿內側鎖釘滑動，使釘-骨形成三點接觸界面，增加了骨折端的穩定性，有利于骨折愈合。本次的病例回顧研究證實了阻擋釘的優越性。

［1］ KRETTEK C，MICLAU T，SCHANDELMAIER P，et al.The mechanical effect of blocking screws（“Poller screws”）in stabilizing tibial fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intrameduallary nails［J］.J Orthop Trauma，1999，13（8）：550-553.

［2］ KRETTEK C，STEPHAN C，SCHANDELMAIER P，et al.The use of Poller screws as blocking screws in stabilizing tibial fractures treated with small diameter intrameduallary nails［J］.JBone Joint Surg（Br），1999，81（6）：963-968.

［3］ 王建東，朱力波，王秋根，等.阻擋釘技術在脛骨干骺端骨折髓內釘治療中的應用［J］.中華骨科雜志，2009，29（2）：168-169.

［4］ BIEWENER A.Intramedullary nail placement with percutaneous Kirschner wires.Illustration ofmethod and clinical examples［J］. Der Unfallchirurg，2002，105（1）：65-70.

［5］ 李增炎，張英澤，閆金成.阻擋釘加強交鎖髓內釘固定長骨干骺端骨折的療效觀察［J］.骨與關節損傷雜志2003，18（7）：484-485.

［6］ 王建平.阻擋釘技術在脛骨干骺端骨折髓內釘治療中的應用［J］.山西醫藥雜志2010，39（11）：1066-1067.

（本文編輯：趙麗潔）

R683.42

B

1007-3205（2012）03-0318-03

2011-07-26；

2012-02-14

陳小偉（1977-），男，浙江景寧人，浙江省景寧縣人民醫院主治醫師，醫學學士，從事創傷骨科研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.028