腹腔循環熱灌注化療治療惡性腹腔積液的臨床觀察

張峻青 吳鐵鷹 馮燕國

惡性腹腔積液是消化道腫瘤常見的并發癥，給患者帶來極大的痛苦，生活質量顯著下降，常規腹腔化療及全身化療療效差，腹腔積液的再生長時間非常短，是臨床常見的治療難題之一。此次研究應用體腔循環熱灌注儀直接加熱腹腔積液，進行腹腔化療治療惡性腹腔積液，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2007年8月-2009年10月共治療惡性腹腔積液患者58例，其中男32例，女26例。年齡36~78歲，平均60.2歲。所有病例均獲得病理診斷，且積液性質為滲出液。其中胃癌16例，大腸癌12例，卵巢癌14例，原發腹膜癌4例，肝癌10例、食管癌2例。要求PS≥2分，血小板>80×109/L。排除心功能不全、出血傾向、熱過敏、腹腔積液性質為漏出液者。

1.2 治療方法 所有患者取臥位，應用床旁超聲定位，一般選取麥氏點及反麥氏點(或兩側積液深度最大部位)為穿刺點，行體表標記，一次性腹腔腔穿刺包及體外循環管路購自西安好博士公司，常規腹腔穿刺，其中一處穿刺針接循環管路入路，另一處穿刺針接循環管路出路，腹腔積液由出路進入體腔熱灌注治療儀TRL(哈爾濱宇航科技公司)，加熱后由入路再次進入腹腔進行體外循環，同時灌入順鉑、氟尿嘧啶、紫衫醇、絲裂霉素等化療藥物，加熱后保持腹腔腔內穩定在42~45 ℃，進行熱化療循環治療。每次腹腔循環熱灌注化療治療時間為40~60 min，3~4 d重復，3次治療為一療程。

1.3 療效評定

1.3.1 腹腔積液療效評價標準 根據WHO規定的標準和Millar 標準分為：完全緩解(CR)：腹水完全消失持續1個月以上；部分緩解(PR)：腹水減少一半以上并維持1個月以上；微小反應(MR)：胸水在同一個量級減少，持續1個月以上;穩定(SD)：腹水在同一個量級內維持原有水平，持續1個月以上；進展(PD)：腹水較原增加。CR+PR+MR為有效病例。

1.3.2 按照藥物不良反應標準(NCI-CTC 3.0)評價治療相關不良反應及安全性。

2 結果

2.1 所有患者接受1~4次腹腔循環灌注化療治療，平均2.6次。由灌注儀進入腹腔的灌注液溫度為43~46 ℃，平均45.7 ℃，由腹腔到灌注儀的灌注液溫度為42~45 ℃，平均43.2 ℃。

2.2 近期療效 完全緩解10例(17.2%)，部分緩解17例(29.3%)，微小反應11例(18.9%)，穩定8例(13.8%)，進展12例(20.7%)。總有效率為CR+PR+MR，約65.5%。

2.3 不良反應 不良反應主要為化療相關毒性，尤其是惡心嘔吐等消化道毒性為主，部分患者出現輕中度乏力，2~3 d后可緩解。血液學毒性較少見，1~2度血液毒性常見，無重度血液毒性。見表1。

表1 常見不良反應 例

治療后晚期出現化學性腹膜炎仍較常見(10.3%)，其中紫杉醇給藥灌注的發生率為21.4%，較其他藥物高，出現粘連性腸梗阻(排除疾病進展可能)的時間為2.6~6.4個月，中位時間是4.5個月，僅有1例為完全性腸梗阻。

3 討論

腹腔積液是消化道腫瘤的最常見并發癥之一，所帶來的腹脹、進食減少等癥狀很難解除。一旦出現腹腔積液，常常預示著腫瘤到晚期，出現腹膜的彌漫轉移，是腹腔腫瘤分期的重要因素，預后很差，總生存期常在4~6個月[1]。腹腔化療常為姑息治療的方法，其優點在于直接接觸腹膜癌細胞，提高了抗癌效果，具有藥代動力學的優勢，但由于藥物彌散穿透僅能達到1~3 mm[2]，對于腹腔積液的控制并不理想。從上世紀九十年代后，腹腔熱化療逐漸作為一種試驗性的治療方法逐漸走向臨床[3~4]，高熱可直接殺滅癌細胞，而且能促進藥物的彌散，使達到3~6 mm[5]，發揮熱療及化療的協同作用殺滅癌細胞，并取得了較好的療效。近年國產的胸腹腔循環灌注化療儀在此基礎上進行改進，實現恒溫腹腔灌注化療治療，較常規腹腔熱化療具有以下優勢：(1)洗刷腹膜癌細胞，起到清潔腹腔作用。(2)大劑量持續灌注，克服腹腔阻力，使藥物彌散均勻，腹腔各處溫度一致，保持熱及化學藥物在腹腔的均質性。(3)化療藥物在腹腔分布均勻，使得化學性腹膜炎的發生率下降。(4)腹腔恒溫，使腹腔溫度一直保持在熱療有效的范圍之內。筆者應用腹腔循環熱灌注化療治療消化道腫瘤所致腹腔積液，得到了較好的療效。

溫度常常是療效的關鍵之一，一般認為42~45 ℃的熱療是有效的，一些研究甚至認為高達48 ℃的腹腔熱化療是安全的[5]，而筆者觀察到大于45 ℃時患者的耐受性常常下降，常伴心悸、氣短等不適，原因分析為血液循環帶走的熱量到達全身帶來的高代謝狀態，導致心臟負荷加重所致，而筆者在治療中將腹腔溫度保持在42~45 ℃，患者的耐受性良好。順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素等化療藥物與熱療的協同作用在既往的研究中得到證實，因此，筆者應用上述藥物進行腹腔熱化療，此次研究發現腹腔積液的總有效率約65%，而國內同類研究報道有效率常常可達到85%以上[6-7]，可能與此次研究納入的二線治療患者較多有關，在此次研究納入的31例初治患者中，有效率約80.6%，與國內類似報道相吻合。化療藥物在腹腔循環灌注中的不良反應較輕微，常表現為1~2級的嘔吐及血液毒性，無明顯的肝腎功能毒性。而遠期的化療性腹膜炎導致腸粘連還是多見，由于不同藥物的刺激性不同，筆者觀察到紫衫醇導致的化學性腹膜炎較常見，但由于病例數較少，不同藥物導致的化學性腹膜炎發生率差異尚不能得到統計學的結論。

總之，腹腔熱灌注化療是治療惡性腹腔積液的有效方法，安全性較好，不良反應輕，易于耐受，值得進行進一步的臨床研究。

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