螺內酯對慢性心力衰竭患者心率變異性及左室重構的影響

魏梅 劉永升 劉會英 張慧敏 王樂 王心妹

螺內酯對慢性心力衰竭患者心率變異性及左室重構的影響

魏梅 劉永升 劉會英 張慧敏 王樂 王心妹

【摘要】目的 探討螺內酯對慢性心力衰竭患者心率變異性及左室重構的影響。 方法 選取86例慢性心力衰竭患者，隨機分為常規治療組和螺內酯組，測定治療前及治療3月后24 h平均正常R-R間期標準差（SDNN）、24 h連續5min節段平均正常R-R間期標準差（SDANN）及連續正常R-R間期差的均方根（rMSSD），采用超聲診斷儀測定左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室射血分數（LVEF）的變化。 結果 螺內酯組患者的心率變異性指標SDNN、SDANN及rMSSD明顯增加，左心重構指標LVEDD、LVESD明顯下降，LVEF明顯上升（P＜0.05）。 結論 螺內酯能夠有效改善慢性心力衰竭患者的心率變異性及改善左室重構。

【關鍵詞】螺內酯；心力衰竭；心率變異性；左室重構

醛固酮在心力衰竭的發生發展中發揮重要的作用，它能保鈉排鉀，促進心肌纖維化，導致心室重構，減弱壓力感受器反射，產生交感神經興奮作用。近年來，盡管心衰患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）后心功能和預后明顯改善，但由于“醛固酮逃逸”現象的存在，心衰患者的死亡率仍居高不下。醛固酮受體拮抗劑可阻斷該激素的作用，RALES試驗證實，嚴重慢性心衰患者在常規治療基礎上加用螺內酯能有效降低病死率，顯著改善心功能。我們在常規抗心衰藥物治療基礎上加用螺內酯20 mg／d，顯著改善了慢性心力衰竭患者的心率變異性、逆轉左室重構，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008年6月至2010年6月于我院心內科住院患者86例，男47例，女39例，年齡45～76歲，平均（61.5±7.8）歲，符合2001年歐洲心臟病學會慢性心力衰竭診斷治療指南診斷標準，其中，缺血性心臟病40例，高血壓性心臟病17例，擴張型心肌病29例。入選標準：（1）心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；（2）左室舒張末期內徑（LVEDD）＞50 mm。排除標準：（1）近3月內有急性冠脈綜合征發作；（2）嚴重肝腎功能損害；（3）血清鉀＞5.0 mmol／L；（4）患糖尿病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等。患者按隨機單盲法分為常規治療組（43例）及螺內酯組（43例），常規治療組給予呋噻米、ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、地高辛，螺內酯組在上述藥物治療基礎上加用螺內酯20 mg／d。2組患者治療前年齡、性別、心功能分級、ACEI或ARB、β受體阻滯劑用藥劑量及時間無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 以治療3月為觀察終點，于治療前及治療后分別檢測心率變異性及各項心臟超聲指標。受試者進行24 h動態心電圖記錄，計算24 h平均正常R-R間期標準差（SDNN）、24 h連續5 min節段平均正常R-R間期標準差（SDANN）及連續正常R-R間期差的均方根（rMSSD），采用超聲診斷儀測定LVEDD、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室射血分數（LVEF）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件包進行統計學處理，數據以均數±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后心率變異性指標的比較 2組治療前心率變異性各指標之間比較無顯著性差異（P＞0.05），治療3月后螺內酯組SDNN、SDANN及rMSSD顯著增加，心率變異性指標明顯改善（P＜0.05）（見表1）。

表1 2組治療前、后心率變異性指標的比較（±s，ms，n＝43）

表1 2組治療前、后心率變異性指標的比較（±s，ms，n＝43）

注：與常規治療組比較，*P＜0.05

組別SDNN治療前 治療3月SDANN治療前 治療3月rMSSD治療前 治療3月常規治療組 75.02±4.99 76.77±7.77 64.88±4.41 66.93±7.94 19.56±2.94 20.63±3.21螺內酯組 75.14±4.63 83.60±5.96*65.12±3.60 74.74±6.97*19.67±3.03 25.74±3.27*

2.2 2組治療前后超聲心動圖指標的比較 2組治療前超聲心動圖各指標之間比較無顯著性差異（P＞ 0.05），治療后螺內酯組LVEDD、LVESD顯著下降，LVEF顯著增加（P＜0.05），左室重構顯著改善（見表2）。

表2 2組治療前、后超聲心動圖指標的比較（±s，n＝43）

表2 2組治療前、后超聲心動圖指標的比較（±s，n＝43）

注：與常規治療組比較，*P＜0.05

組別LVEDD（mm）治療前 治療3月LVESD（mm）治療前 治療3月LVEF（%）治療前 治療3月常規治療組 58.42±6.40 56.84±5.13 45.51±4.24 44.28±4.31 0.37±0.05 0.39±0.04螺內酯組 58.28±7.05 53.16±5.21*45.98±4.33 40.39±3.06*0.38±0.06 0.43±0.04*

3 討論

慢性充血性心力衰竭（CHF）主要表現為交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的過度激活。近年來，心衰機制的研究確立了神經-內分泌激活的重要地位，干預CHF發生和發展過程中神經內分泌過度激活的治療取得了巨大成功。β受體阻滯劑和ACEI就是例子，但是，即使足量的ACEI，它對醛固酮的抑制也是暫時的。醛固酮刺激蛋白合成，其增多的骨膠原蛋白是心肌纖維化和心血管重構的重要因素。醛固酮逃逸現象普遍存在，醛固酮逃逸使心衰的治療效果降低，使用醛固酮拮抗劑可進一步降低心衰的總病死率［1］。RALES試驗發現，小劑量螺內酯（平均26 mg／d）可使嚴重收縮性心力衰竭患者全病因死亡率降低30%，心源性死亡率下降31%，從而證實了螺內酯具有強大的抗心衰作用［2］。美國心臟病學會／美國心臟協會2001年12月發表的《成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南》中指出，近期或當前休息狀態下仍有癥狀的病人，使用地高辛、利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑的同時，可以加用醛固酮受體拮抗劑——螺內酯治療。

心率變異性是指逐次心動周期之間的時間變異數，它反映的是心臟節律變化的規律，可作為自主神經功能變化的評價指標。CHF患者交感和副交感神經均受損害，其中副交感神經損害更為顯著，交感神經張力相對占優勢，心率變異性明顯減小。大量研究已證實，醛固酮對自主神經系統起到惡化作用，它能減弱壓力感受器反射［3］，此外，還能通過抑制心肌對去甲腎上腺素的攝取從而增強兒茶酚胺的作用。

國內外研究證實作為醛固酮受體拮抗劑的螺內酯能增加心肌對去甲腎上腺素的攝取，從而抑制交感神經的過度激活，并具有擬副交感神經作用，從而使HRV改善［4］。螺內酯能阻止醛固酮經心肌浸出，降低膠原合成，阻止心肌纖維化。研究報道螺內酯治療使擴張型心肌病心衰大鼠膠原含量下降［5］，使心衰患者血漿中心肌Ⅰ型膠原代謝的各項生化標志物趨向正常化，心功能分級明顯改善，左室質量下降，LVEF提高［6］。

我國心力衰竭指南中建議對心功能Ⅲ～Ⅳ級的中、重度心衰患者，可考慮應用螺內酯。我們在本研究中于標準治療基礎上加用螺內酯（20 mg／d），治療3月后發現HRV時域指標（SDNN、SDANN、rMSSD）得到明顯改善，說明自主神經功能得到明顯改善，同時LVEDD及LVESD明顯下降，使左室重構得到更好的抑制，防止心臟擴大，射血分數提高，改善了心功能。這有助于解釋螺內酯在心衰患者中的有益作用，在心衰患者治療時應常規應用。

［參考文獻］

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［2］ Pitt B，Zannad F，RemmeWJ，etal.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators［J］.N Engl JMed，1999，341（10）：709-717.

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［中圖分類號］R 541.62

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.018

收稿日期：（2011-10-01）

作者單位：066000河北省秦皇島市，秦皇島市第一醫院心內二科（魏梅，張慧敏，王樂）；老年病一科（劉永升，王心妹）；063600河北省唐山市，樂亭縣中醫院外一科（劉會英）

Effects of spironolactone on the heart rate variability and ventricular remodeling in chronic congestive heart failurepatients

WEIMei，ZHANG Hui-min，WANG Le．Department of the Second Cardiovascular；LIU Yong-sheng，WANG Xinmei．Depaptment of Geriatrics，the First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，China；LIU Hui-ying．Department of Surgery，Leting County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Tangshan 063600，China

【Abstract】Objective To observe the changes of heart rate variability（HRV），ventricular remodeling parameters after intervention with spironolactone. Methods Eighty-six patients with CHF were randomly assigned to conventional therapy group and spironolactone group，HRV and cardiac function parametersweremeasured before and 3months after intervention. Results After 3 months of therapy，SDNN，SDANN，rMSSD and LVEF were all improved in spironolactone group，LVEDD，LVESD were reduced in spironolactone group（P＜0.05）. Conclusions Spironolactone can obviously improve HRV and ventricular remodeling in CHF patients.

【Key words】spironolactone；heart failure；heart rate variability；ventricular remodeling