上胸部野放療體位固定技術(shù)的臨床觀察

曹舜翔 應惟良 丁生茍

放療體位的重復性和穩(wěn)定性是影響放療療效的關(guān)鍵性因素之一。胸部腫瘤因受到呼吸運動、皮膚牽拉等相關(guān)因素的影響，擺位的準確性和重復性較差，尤其是上胸部野的放療擺位，如不使用恰當?shù)捏w位固定技術(shù)，擺位誤差較大，嚴重影響上胸部野放療的效果。我院放療科經(jīng)過不斷的臨床探索，發(fā)現(xiàn)采用頭頸肩網(wǎng)膜固定上胸部野放療效果較好，現(xiàn)將臨床情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

具有影像凍結(jié)及安裝有配比軟件功能的荷蘭核通數(shù)字化模擬機、美國生產(chǎn)的頭頸肩網(wǎng)膜、碳素網(wǎng)膜固定底板、恒溫水箱、法國獨資企業(yè)生產(chǎn)的“恰樂高”(Calergo)真空袋等。研究對象為20例隨機抽取的上胸部靶區(qū)患者(如上段食管癌、上肺癌等)，均為男性，中位年齡57.3歲。把研究對象隨機分為A、B組(各10例)，A組常規(guī)真空袋固定;B組使用頭頸肩網(wǎng)膜固定。

1.2 方法

A組患者仰臥于墊有真空袋的定位機床上，在透視下擺正體位，把真空袋抽成真空而塑型固定患者上胸部體位，定出治療射野后，標記射野中心、邊界和激光線于皮膚上，同時在真空袋上標記激光線的延長線。并在同一入射平面將10 cm×10 cm大小的前野和側(cè)野的透視圖像作為參照圖像存儲在計算機內(nèi)。以后這些患者每位每周在同臺定位機下重復擺位一次，對準3個激光線在人體上的投影，同樣將10 cm×10 cm大小的前野和側(cè)野的透視圖像存儲在計算機內(nèi)作為驗證圖像，共4～5次。B組患者仰臥于墊有網(wǎng)膜固定底板的定位機床上，患者兩肩自然放松下垂，在透視下糾正體位后，將頭頸肩網(wǎng)膜浸入75℃左右的水中，2～3min，待透明軟化后取出，用毛巾沾掉水珠，迅速罩住患者頭頸肩部，并使下界盡可能地包住患者的上胸部，且固定在底座上。雙手不斷輕輕地按壓網(wǎng)膜，使之與皮膚充分接觸。3～5 min冷卻變硬后即可固定，其它操作方法同A組。本次實踐測量共計40個不同的10 cm×10 cm透視圖像，每個透視圖像均有張標準的參照圖像和4～5張驗證圖像。在每個圖像上選取同一明顯的骨性標志作參考點，用計算機配有的測量工具測量參考點與野各邊界之間的距離，用驗證圖像上的測量的距離減去參照圖像上測量的距離，記錄為矢量，分別得出射野中心在前后、頭腳及左右方向上的偏移，頭腳方向擺位誤差取前野和側(cè)野頭腳方向擺位誤差的均值(兩者間的差異≤1.5 mm)，三維擺位誤差等于3個方向擺位誤差平方和的平方根，以平均值±標準差(最小值～最大值)表示擺位誤差大小。

1.3 統(tǒng)計學方法

獨立樣本t檢驗，2組總體率的比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組的擺位誤差

A組與B組擺位誤差在前后方向的差異和頭腳方向的差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.38，P ＜0.05;t=2.96，P ＜0.05);而在左右方向上的差異，2組比較顯示無統(tǒng)計學意義(t=0.41，P＞0.05)。2組的三維誤差的差異亦有統(tǒng)計學意義(t=4.26，P＜0.05)。見表1。2組三維移位≥5㎜的擺位次數(shù)分別占41.7%(20/48)和8.7%(4/46)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.6，P ＜0.01)。

表1 2個組3個方向的擺位誤差±s，mm)

表1 2個組3個方向的擺位誤差±s，mm)

組別 擺位次數(shù) 前后方向 頭腳方向 左右方向 三維擺位誤差A 48 3.0 ±1.3 2.6 ±1.4 1.8 ±1.5 4.5 ±1.8 B 46 1.6 ±1.3 1.7 ±1.3 1.7 ±1.4 2.7 ±1.5

3 討論

放射治療中，體位及體位固定是腫瘤放療計劃設(shè)計與執(zhí)行過程中極其重要的環(huán)節(jié)［2］。如何提高放療擺位的準確性和重復穩(wěn)定性，一直是我們放療界十分關(guān)注的話題。在實際放療過程中，發(fā)生擺位偏差是不可避免的。王凡等［3］報道的使用射野影像系統(tǒng)對擺位重復性的研究，結(jié)果表明胸部腫瘤最差。胸部容易出現(xiàn)擺位誤差和移動度比較大的原因主要是［4］:呼吸運動使得等中心擺位時野的完全重復性有難度、等中心深度因呼吸也有誤差、激光定位點因皮膚牽拉不同不易完全對準，且以上胸部表現(xiàn)較為突出。上胸部野放療的體位固定常規(guī)使用真空袋來固定，然而，真空袋的使用雖然在臨床上已證實可提高胸部擺位的準確性和重復穩(wěn)定性。從實踐操作來看，使用真空袋者擺位所花時間較長，側(cè)野前后方向的移位較大，這主要是身體扭曲引起的［5］。它仍然受到上述因素的影響較大，擺位誤差因此也偏大。通過這次臨床實踐研究證明:使用頭頸肩網(wǎng)膜固定上胸部野放療擺位比常規(guī)用真空袋固定法效果顯著，擺位的準確性和重復穩(wěn)定性都有較大的提高。通過網(wǎng)膜對上胸部的固定，針對胸部出現(xiàn)擺位誤差的主要原因，可從2個方面提高擺位的準確性和重復穩(wěn)定性:一方面由網(wǎng)膜的固定成型可以適當?shù)叵拗苹颊叩暮粑?另一方面這種網(wǎng)膜的固定成型也可以縮小患者上半身的不自主的活動空間，從而有效地減少了患者皮膚的牽拉。這種固定方法的使用還可簡化在患者皮膚上的標記(只標記上面縱向激光線在人體投影的延長線)，把擺位激光線用紙膏標記在網(wǎng)膜上，即方便又提高了標記線的穩(wěn)固性。局限性就是不方便水平給野。

［1］ 石錦屏，謝秋英，張利文，等.鼻咽癌調(diào)強放療擺位誤差對劑量分布影響的研究〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(4):394.

［2］ 胡逸民，楊定宇.腫瘤放射治療技術(shù)〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1999:200.

［3］ 王 凡，楊樹松.使用射野影像系統(tǒng)對擺位重復性的研究〔J〕.中華放射腫瘤雜志，1999，8(3):312.

［4］ 王保勝，王 祥，宋 偉，等.負壓真空墊以胸部腫瘤放療時的固定作用〔J〕.中國誤診學雜志，2004，4(7):1128.

［5］ Bel A，Vos PH，Rodrigus PTR，etal.High-precision prostate cancer irradiation by clinical application of an off-line patient set-up verification procedure using portal imaging〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol phys，1996，35:321.