妊娠合并惡性腫瘤的臨床分析

范翠芳 孫艷梅

妊娠合并惡性腫瘤是指在妊娠期發生或發現的惡性腫瘤，為產科少見的合并癥。近年來發生率逐漸上升，約為l/1000～1/6000，目前已成為世界上生育期婦女的主要死亡原因之一。惡性腫瘤的診治較為復雜，有較多的相關因素影響其預后，而妊娠期特有的生理病理特征可掩蓋惡性腫瘤的臨床表現，易導致漏診、誤診，加上各種輔助檢查受到妊娠的限制，早期診治困難，預后差。現對我院收治的在妊娠期發生或發現并確診的惡性腫瘤10例患者的臨床資料，進行回顧性分析，旨在提高對妊娠合并惡性腫瘤診治水平，減少誤診及降低漏診率，改善母嬰預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2010年5月華中科技大學附屬荊州醫院及2010年6月～2010年10月武漢大學人民醫院收治妊娠合并惡性腫瘤住院患者10例:妊娠合并宮頸癌2例，妊娠合并乳腺癌1例，妊娠合并卵巢交界性腫瘤1例，妊娠合并肺癌2例，妊娠合并腦部腫瘤1例，妊娠合并白血病1例，妊娠合并骨肉瘤1例，妊娠合并錐體腫瘤1例。年齡27～45歲，8例為單胎妊娠，2例為雙胎妊娠，初產婦7例，經產婦3例，隨訪時間2～34個月;2例孕前確診，8例孕中晚期確診。7例患者經病理檢查確診，2例經影像學檢查診斷。產后電話隨訪，見表1。

表1 10例妊娠合并惡性腫瘤患者的臨床資料

1.2 治療方法

10例患者2例妊娠前確診，1例白血病孕前已確診，意外妊娠在早孕期行人工流產術。1例乳腺癌在2010年行根治術，術后希望繼續妊娠，于孕18周出現咳嗽胸痛，伴有胸腔積液，胸腔穿刺病檢報告為腺癌細胞，放棄妊娠但因病情危重未能引產。8例妊娠后出現癥狀，均延遲診斷。2例宮頸癌妊娠前及妊娠早期均未行宮頸防癌檢查，其中1例做試管嬰兒前未行宮頸TCT等檢查，孕晚期陰道出血外院誤診先兆早產轉入我院，行婦檢懷疑宮頸癌，活檢證實為宮頸鱗癌Ⅰa2期，于孕35周行剖宮產術及次廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術，術后輔助放化療。1例宮頸癌于孕5個月因陰道出血來我院就診誤診為先兆流產，經活檢病理診斷為宮頸鱗癌Ⅱb2期，放棄胎兒行利凡諾引產，然后行放化療。1例卵巢癌患者為試管嬰兒雙胎發生一胎死亡，合并重度子癇前期，于孕36周行剖宮產術，術中發現右側卵巢囊腫行剔除術，術后病理檢查為卵巢交界性腫瘤。1例肺癌患者孕晚期腰背部疼痛，因有腎手術史誤診為腎絞痛，產后出現呼吸困難行CT檢查，考慮小細胞肺癌腰椎轉移，經病理檢查證實。另1例肺癌孕早期出現咳嗽，拒絕行胸片檢查，出現呼吸困難轉入我院行剖宮產術，術后確診。1例骨肉瘤孕早期出現右下肢行走疼痛伴腫脹，考慮局部扭傷曾外敷治療，因擔心放射線對胎兒影響至孕中期才行CT、MRI檢查，考慮骨肉瘤行截肢，術后經病理檢查證實。1例椎管腫瘤孕2個月腰背部疼痛，行走時四肢無力，活動時疼痛加重，誤診為腰椎病變可能壓迫坐骨神經，于孕17+5周患者雙下肢癱瘓轉入我院行MRI檢查示頸、胸腰骶廣泛骨質破壞合并椎旁腫塊，診斷為錐體腫瘤。4例常規產前檢查患者中，1例腦部腫瘤孕早期孕吐消失后，于孕24周又出現惡心嘔吐并伴頭痛，MRI檢查提示后顱窩占位性病變，腦積水，枕骨大孔疝，于孕26周剖宮取胎并行開顱術，術后經病理檢查為腦髓母細胞瘤。

2 結果

1例孕早期人工流產，2例孕中期利凡諾引產，4例剖宮產分娩，1例剖宮取胎，2例因病重未分娩放棄治療。雙胎2例;早產兒2例，有生機兒(小于28周活產兒)1例，足月兒3例;5例新生兒預后良好。經病理檢查診斷8例，經影像學檢查診斷5例;產后治療6例:1例宮頸癌行放化療，已復發;1例宮頸癌手術輔助放化療，已復發;1例卵巢交界性腫瘤行手術輔助化療，預后好。1例腦髓母細胞瘤術后病情緩解中;1例骨肉瘤行截肢手術后輔助放化療;1例白血病在治療中 。未治療4例:其中1例肺癌患者產后半個月死亡，另1例肺癌患者產后10天后放棄治療，錐體腫瘤患者未分娩1周后死亡，乳腺癌患者病危放棄治療。妊娠合并惡性腫瘤死亡率高，母親死亡率20%，母親病危20%，新生兒發育未見畸形等異常。

3 討論

3.1 妊娠合并惡性腫瘤的發病特點及誤診、延遲診斷的原因

3.1.1 妊娠期特殊生理病理狀態與惡性腫瘤早期表現相似由于妊娠的特殊生理狀態，如惡心嘔吐、上腹部不適、呼吸困難和心率增快等妊娠特有的臨床表現易與呼吸、消化系統腫瘤如肺癌、胃癌等混淆，孕期逐漸增大的腹部使腹腔內腫瘤如肝癌、卵巢腫瘤等難以發現。宮頸癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤，其發生率在美國僅為1.6～10.6/10 000妊娠［1］。因此，惡性腫瘤發病率極低，發病隱蔽，產科醫生對疾病的認識不足，孕婦對輔助檢查對胎兒的不利影響疑慮，使疾病漏診、誤診或延遲診斷。1例妊娠合并腦部腫瘤出現惡心嘔吐誤以為孕吐;1例骨肉瘤孕早期出現右下肢行走疼痛并腫脹，就診時考慮局部扭傷;1例椎管腫瘤在孕2月感腰背部疼痛誤診為孕期腰椎病變可能壓迫坐骨神經致下肢活動受限;1例肺癌孕晚期臨床表現腰背部疼痛并有腎手術史誤診為腎絞痛未行處理。1例卵巢腫瘤幾次超聲檢查因增大的子宮未發現;2例宮頸癌被誤診為先兆流產和先兆早產。對育齡婦女進行健康宣教，提高育齡婦女及產科醫生對疾病生理病理的認知是非常重要的。

3.1.2 患者及醫護人員對放射性檢查存在誤區 妊娠合并惡性腫瘤早期診斷較困難，影像技術在孕期作為診治輔助手段包括超聲、MRI及X線。其中，X線對于胎兒的安全損害是最讓產科醫師和患者擔心的。然而，許多診斷性X線操作對胎兒幾乎沒有危害。美國國家輻射防護委員會報告認為相比于妊娠的其他風險而言，發生畸形的風險在輻射量小于等于5拉德(0.05 Gy)情況下可以忽略不計，并且畸形的風險僅僅在輻射劑量高于15拉德(0.15 Gy)時才有本質上的增加。文獻中大多數的診斷程序給出的胎兒劑量＜0.05 Gy。Osei and Faulkner對50名在早中孕期(2～24)周暴露于診斷性輻射的孕婦研究中放射量范圍為 0.01 Gy(1rad)～0.117 Gy(11.7rad)，主要畸形和胎死宮內與普通人群相比無顯著差異［2］。Omoy等從112例曾在宮內經歷了低劑量電離輻射(5 rad-50 mGy)的新生兒和對照組從神經學上、行為或認知功能等分析沒有發現差異。另一項關于1026例宮內暴露于診斷性輻射下(12～43 mGy)的兒童與1191例對照組的兒童智商的研究結果差異無顯著性［3］。母親一次胸片檢查，胎兒所接受放射劑量為 0.008 rads［4］，對胎兒影響是非常小的?？傊?，在病情需要時行胸片或其它部位X線或CT等檢查在孕期是相對安全的。本組研究因擔心放射線對胎兒的影響使妊娠期惡性腫瘤的診治延后，多數腫瘤診斷時已經處于疾病晚期，嚴重影響腫瘤患者的預后。只有早期診斷才能避免失去惡性腫瘤的最佳治療時機。本組4例患者孕早期出現惡性腫瘤的早期臨床癥狀，未引起臨床醫師及患者的注意，未及時行X線、CT等輔助檢查，延誤了疾病的診治。如腦部腫瘤、肺癌、骨肉瘤及椎體腫瘤均可行X線、CT等輔助檢查。因此，在醫療行業中，對于妊娠婦女免受X線傷害，大眾及醫護工作者有高度重視是正確的，但對放射性的過度恐慌于患者的診治是不利的?？傊o助檢查中不應忽視X線的檢查;當然應首選對胎兒沒有危害的檢查如超聲、MRI;中空臟器可選擇內窺鏡檢查，必要時行活檢。腫瘤標志物的檢測無創而有意義。這些檢查不會引起胎兒畸形，患者依從性好。

3.1.3 孕前及孕期缺乏規范檢查 由于孕婦文化層次及經濟條件的不平衡，忽略了系統及常規的孕前及產前檢查，隨著孕婦年齡增長，潛在疾病自然增加，孕前檢查很重要。文獻報道約30%～50%的患者宮頸癌沒有癥狀，在首次產前行宮頸細胞學檢查時發現［5］。本文2例宮頸癌均在孕前或孕早期未做宮頸防癌檢查，宮頸癌篩查已列入常規產前檢查［6］。醫護人員未認識其重要性。對妊娠合并癌癥的患者診治療與那些非妊娠婦女基本相似，只是對孕婦治療時要考慮母嬰雙方的因素。本文1例乳腺癌患者妊娠前對病情評估不夠，根治術后僅1年就妊娠。妊娠后未到乳腺外科或產科就診，直到孕18周出現胸痛呼吸困難才就診，結果胸腔肺部廣泛轉移。文獻研究認為，乳腺癌術后2～3年后妊娠較為合理。對于在術中發現卵巢腫瘤應在術中行快速冰凍切片以免主觀臆斷而誤診，本文中l例卵巢癌肉眼觀似良性腫瘤，病檢報告為交界性腫瘤。正規系統的婚前檢查、孕前檢查及產前檢查及IVF前行宮頸TCT檢查，早期診斷，及時治療，對改善惡性腫瘤的預后可起到重要作用。

3.2 妊娠與惡性腫瘤的相互影響

妊娠可以促進某些腫瘤的發展，妊娠期高血容量可促進腫瘤細胞的增生與惡化。有文獻報道胎盤分泌性激素可加速惡性腫瘤的生長［7］。由于妊娠期及哺乳期婦女體內雌酮、雌二醇等水平明顯增高，可促進妊娠期及哺乳期雌激素受體陽性的惡性腫瘤如乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌、腦膜瘤等惡性腫瘤的生長與惡化，使惡性腫瘤分期和復發率提高。如妊娠合并乳腺癌發生轉移的風險是非孕婦女的25倍，妊娠期乳腺癌患者接受治療后妊娠的預后與非妊娠期乳腺癌患者預后相似［4］。妊娠期母體免疫機制發生變化，有利于腫瘤細胞生長。本文中4例孕婦短期病情迅速惡化(乳腺癌術后復發、肺癌)，可能與孕期血供增加、胎盤分泌生長因子加速腫瘤細胞生長或腫瘤的激素依耐有關。除生殖器官的惡性腫瘤外，惡性腫瘤一般不影響受孕及妊娠，惡性腫瘤亦不影響胎兒的發育與生長，但流產、早產及剖宮產發生率明顯增高，母嬰死亡率高。本組資料10例孕婦有2例死亡，2例告病危放棄治療，10例胎兒有5例死亡，主要是人工終止。本文3例母體因需要治療采取了流產和引產;5例因母體病情孕26周至孕足月均選擇剖宮產。6例胎兒大小與同孕齡胎兒體重無明顯差異，晚孕患者產后新生兒評分及預后較好，國內外報道惡性腫瘤孕婦胎兒出生后近期與遠期發育與正常同孕齡新生兒亦無顯著差異［8，9］。

3.3 妊娠期惡性腫瘤的治療及分娩方式選擇

惡性腫瘤特別是宮頸癌發病年齡呈年輕化趨勢，而妊娠可加速惡性腫瘤的生長與惡化，一旦確診不應因為妊娠而延誤治療。治療原則應根據妊娠孕周、腫瘤分期分級以及患者意愿選擇合適的治療時機和方式，制定個體化方案，以期達到最好的母嬰結局。已確診的惡性腫瘤如果患者有強烈生育要求，應待病情緩解后再考慮妊娠，如乳腺癌建議病情穩定術后2～3年妊娠是合理的，而且整個孕期必須嚴密監護，一旦發現病情復發或加劇，必須終止妊娠。若妊娠早期發現惡性腫瘤，如果患者有強烈生育要求，應采取相應防治措施如手術和化療，但要告知化療藥物可能流產和致畸的風險。若放棄妊娠，孕早期行人工流產并及時行腫瘤手術或相應的放化療;如對母體的益處大于對胎兒的危害，孕中期可考慮惡性腫瘤手術治療;也可以適當期待;也可行輔助性化療，化療應在與孕婦及其家屬充分溝通并取得同意后進行。近年國外多篇文獻報道孕中期化療對母兒是安全的［10］。如果需要放療(某些腦腫瘤的主要治療方法)，如受孕齡限制不能終止妊娠，某些腫瘤如頭頸部惡性腫瘤可行局部放療，使放射線對胎兒的危害降至最?。?1］。一般放療應延遲到分娩后進行。妊娠晚期如胎肺已成熟，提前終止妊娠，以盡早開始腫瘤的治療。惡性腫瘤孕婦分娩方式選擇應根據不同性質的腫瘤和患者妊娠晚期狀況而定［12］，適當放寬剖宮產指針。生殖系統腫瘤合并妊娠可根據分期考慮剖宮產同時行相應腫瘤的不同范圍的手術治療;本組資料中1例宮頸癌Ⅱa期于孕35周剖宮產術及次廣泛子宮術加盆腔淋巴清掃術，術后補充放化療。顱內惡性腫瘤分娩方式建議剖宮產，以避免分娩時顱內壓升高導致病情惡化，其他部位惡性腫瘤，如果不影響心肺等重要臟器功能或無產科指征者可經陰道分娩，陰道分娩可減少手術創傷，產后恢復快，有利于疾病的進一步治療［13］。

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